보험급여대체지급청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 보험급여금대체지급청구 ○;증명서 처리기한:... ①관 리 번 호 ②사 업 장 명 청구인 또는 보험가입자 (을) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ 수급권자와의 관계 근로급여금대체지급청구...
사고경위 및 보험금 청구서 사고경위 및 보험금 청구서 OO보험 보험종목:OO보험 계약번호:피보험자(사고를 당하신 분):OOO OO대학교 대학(원)명:학부(군 ○;과):학년:연락처:전 화) 주민등록번호:직책:학생 팩 스) ▶하시는일(직무):학생 핸드폰) ※ 핸드폰 번호 기재시 접수 및 지급안내를 문자서비스로 받아보실 수 있)명:학부(군...
경조금지급청구서 경조금 지급 청구서 성 명:소 속:경조사 발생일:설명(청구인과의 관계 등 필요한 사항을 기재):소명자료:○OO년 O월 O일 위 청구인O O O (인) (주)OOOO 귀하 ※ 소명자료는 경조사 발생 사유를 확인할 수 있는 자료를 첨부하시면 되겠습니다.
경조금지급청구서 경조금 지급 청구서 성 명:소 속:경조사 발생일:설명(청구인과의 관계 등 필요한 사항을 기재):소명자료:○OO년 O월 O일 위 청구인O O O (인) (주)OOOO 귀하 ※ 소명자료는 경조사 발생 사유를 확인할 수 있는 자료를 첨부하시면 되겠습니다.
희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ~ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...
부동산월부매매계약서 부동산월부매매계약증서 매도인 OOOO부동산주식회사(이하 갑이라 칭함)와 매수인(이하 을이라 칭함)간에 말기부동산(이하 본건 건물이라 함)에 대하여 다음과 같이 매매계약을 체결한다. 제 ○ 조 본매매대금은 금 OOO 원으로 하고 을은 계약금으로 금 OOO 원을 ○OO년 O월 O일에 갑에게 지급하고 갑은 건물이라...
부동산월부매매계약서 부동산월부매매계약증서 매도인 OO부동산주식회사(이하 갑이라 칭함)와 매수인(이하 을이라 칭함)간에 말기부동산(이하 본건 건물이라 함)에 대하여 다음과 같이 매매계약을 체결한다. 제 ○ 조 본 매매대금은 금 원으로 하고 을은 계약금으로 금 원을 ○OO년 O월 O일에 갑에게 지급하고 갑은 이를 영수하였다.이라...
연구원수당지급청구서 연구원 수당 지급 청구서 양식 ○ ※ 과 제 번 호 연 구 원 성 명 O O O 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 구 분 학사과정 ,학사 석사과정, 석사 박사과정, 박사 공동연구원()연구보조원()소 속 OOOO 현주소: OO시 OO구 OO동 O O 입 금 계 좌 금융기관 OO은행 계좌번호 OOO 분...
생활안정자금보증보험 약정서(대한교원공제회용) 생활안정자금보증보험 약정서(대한교원공제회용) 보험계약자인 본인은 서울보증보험주식회사(이하“회사”라 ...
퇴직금청구서 No. 퇴 직 금 청 구 서 사번: 성명: 소속:직책: 퇴직금 지급규정에 의하여 퇴직금을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다. ○OO년 O월 O일 청구인 O O O (인) (주) OOOO 귀하 No. 퇴 직 금 지 급 조 서 사번: 성명: 소속:직책: 근속기간:○OO년 O월 O일부터 ○OO년 O월 O일까지 근O년...
【별지 제○호서식】 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 진폐기금미지급위로금지급청구서 처리기간 ○일 사 망 한 지급청구권자 성 명 주민등록번호 사망연월일 사 망 원 인 유 족 지 급 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 사망한 지급청 구권자와의 관계 미지급위로금 위로금의종류 미 지 급 금 액 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률일...
본인부담금보상금지급청구서 본인부담금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.~○OO.O.O.(O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의뢰일 ○OO.O.O. 거래 금융기관명 예민등록번호...
양 도 담 보 계 약 서 채권자 (이하 갑이라 한다)과 채무자 (이하 을이라 한다)는 을 소유의 별지 물건기재의 토지건물(이하 간단히 ‘본 건 ...
건설기계 저당권설정계약서 저당권자(채권자) 산업(이하 ‘갑’이라 한다)과 저당권설정자(채무자) 건설(주)(이하 ‘을’이라 한다)는 건설기계에 대 ...
연구원수당지급청구서(연구보조원) 연구원(연구보조원) 수당지급 청구서 과 제 번 호 연구(보조)원성명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 연구(보조)원소속 OOOO 거래 은행명 OO은행 연구비 지원기관 OOOO 계 좌 번 호 OOOO OOOOO OOOO 연 구 과 제 명 ※ 연구비의 원활한 지급을 위해 거래은행은O...
자녀 양육비 청구서 자녀 양육비 청구서 청 구 인 오 ○ ○ (주민등록번호:○ ○) 본적:○시 ○구 ○동 ○ 주소:○시 ○구 ○동 ○(우편번호:○ ○) 소송대리인 변호사 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호:○ ○) 상대방 조 △ △ (趙 △ △) ○. ○. ○생, 남 국적:중화민국 주소:○시 ○구 ○동 ○(호:○...
형사보상금지급청구서 처리기간 ○ ○ 일 청 구 인 ① 성 명 (서명 또는 날인) ② 주민등록번호 ③지급대상자와 관 계 ④ 주 소 ⑤전화 번호 ⑥ 사 건 번 호 ○ 년 형 제 호, ○ 년 코제 호 결 정 ⑦ 지급대상자 성 명 ⑧주민등록번호 ⑨ 년 월 일 ○...⑩ 법 원 ⑪ 보 상 금 액 수 령 인 은 행 계 좌 번 호 은...
○ 장애연금지급청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오. 처리기간 즉 시 장애연금지급청구서 수급권자 성 명 주민등록번호 - 전화번호 주 소 우편번호□□□-□□□ 지급받고자 하는 금융기관 계좌번호 급 여 액 조정사항 산재 등 다른 급여대상 산재 등 다른 장애급여 제○자 가해여부 손해배상 합의여부번호...
○ 노령연금지급청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오. 처리기간 노령연금지급청구서 즉 시 수급권자 성 명 주민등록번호 - 전화번호 주 소 우편번호□□□-□□□ 고용보험법상 구직급여 수령여부 □ 수령 □ 미수령 지급받고자 하는 금융기관 계좌번호 소득있는 업무 종사 여부 □종 사 □비종사 소득월번호...
○ 손실보상금정액지급청구서 [○ C ○ 손실보상금정액지급신청] 〔별지 제○호의○서식〕 손실보상금정액지급청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ①상호(명 칭) ②성명(대표자) ③주민등록번호 ④주 소 (전화번호 :)⑤운 항 항 로 ⑥운 항 선 박 ⑦운항예정 기간 ⑧당해연도예상수입액 ⑨당해연도예상지출액 ⑩연간손실보상금 신청액 ⑪분기명...