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○○○○○ 자동차보험금,손해배상금,가도보험금지급청구서 保 險 金 自動車 損害賠償金 支給請求書 假渡保險金 보험주식회사 귀중 ○○OO. O. O. 下記 事故에 대하여 關係書類를 添附하여 保險金(損害賠償金, 假渡保險金)을 請求하오니 支給하여 주시기 바랍니다. 請求內容에 대하여는 事實과 틀림이 없으며 만일 事實과 다른 경우에는 이미 수령한 금액을 즉시 반환하겠습니다. 주 소 : OO시 OO구 OO동 O O 청 구 자 { 성 명 : (印) 등 록 번 호 청 구 금 액 대 인 원 사 고 일 시 ○○OO . O . O . 시 분 대 물 원 사 ...고 장 소 차 량 원 피 보 험 자 운 전 자 운전자 원 가도 보험금 원 자 손 원 지 급 명 세 원 委 任 狀 ○○OO. O. O. 주 소 : ○. 위 자동차 사고로 인한 피해자 성 명 : 에 대하여 合意 및 損害賠償金 支給 등의 權限一切을 貴社에 委任합니다. 치 료 비 ○. 위 자동차 사고로 인한 ㆍ 대물원상복구비 의 청구권과 영수권을 에게 자 차 수 리 비 위임합니다. 住 所: 委 任 者 { 姓 名 : (印) 인감대조 수입인지 보 ○○○ ○C (○○. ○○. ○○)

정 관 (앞면) 가지급금 지급청구 및 동의서 예금보험공사 사장 귀하 본인이 ○○○○○○(금융기관명)에 대하여 가지는 예금등 채권 중 아래의 예금등 채권에 대하여 예금자보호법 제○○조 및 동법 시행령 제○○조의 규정에 의거 가지급금의 지급을 청구하며 귀 공

[별지 제○○호의○서식] [별지 제○○호의○서식] (앞쪽) 보증보험금지급사유발생확인신청서 처리기간 ○일 지 급 신청인 ① 성 명 ③ 주민등록번호 ③ 주 소 개 업 노무사 ④ 사무소형태 〔 〕공인노무사사무소 또는 합동사무소 〔 〕법 인 ⑤ 성명(대표자) ⑥ 주민등록번호 ⑦ 주 소 ⑧ 사무소명칭 ⑨ 등록(인가)번호 ⑩ 소 재 지 ⑪ 보 험 회 사 명 ⑫ 손해배상액 원 ⑬ 지 급 사 유 공인노무사법시행령 제○○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방노동(청, 사무소)장 귀 하 구비서류 : 손 ...해배상합의서, 화해조서, 법원의 판결문 사본 또는 기타 이에 준하는 효력이 있는 서류 ○부 수 수 료 없음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ○○. ○.○○ 승인 (신문용지 ○○g×㎡) (뒷쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 지방노동관서(근로감독과) 신청서작성 · → 접수(민원실) ↑ ↓ 내 용 검 토 ↓ 결 재 ↓ 확 인 서 작 성 교 부