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농수산물수출보험(가격상승) 보험금 청구서 농수산물수출보험(가격상승) 보험금 청구서 한국수출보험공사 사장 귀하 제 O 호 ○○OO년 O월 O일 농수산물수출보험(가격상승)약관 제 ○○조의 규정에 의하여 다음의 금액을 보험금으로 청구합니다. ￦ ( ) 위 금액의 계산내역은 다음의 보험청구계산서와 같습니다. 피보험자 주 소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 : O O O (인) 보 험 관 계 보 험 증 권 번 호 매매계약체결일자 수출계약체결일자 매매계약 상대방 상 호 주 소 수출계약 상대방 상 호 주 소 결 제 조 건 수 출 물 품 ... 선 적 일 결 제 기 일 사고발생 통지서 통지서 번호 발 송 일 보 험 금 청 구 액 산 출 내 역 적 용 환 율 보험계약 청약일 최초 고시된 매매기준율 : ① 수출계약금액(매매계약만 체결된 경우 매매계약금액) ② 부보율 (○○% 이내) ③ 보험금액 (①＊②) ④ 국내조달비용 ⑤ 매매계약서상의 물품구매대금

상해보험금청구서 상해보험금 청구서 다음의 기재사항은 반드시 피보험자 또는 보험금 청구인이 직접 작성하여야 합니다. ○. 보험계약사항 보험종목 증권번호 보험계약자 주민등록번호 피 보험자 근무처, 직책 주민등록번호 전화번호 ※ 피보험자란 사고를 당한 사람이나 질병으로 치료 받은 사람 본인을 말합니다. ○. 사고경위 사 고 일 시 사 고 장 소 사 고 내 용 ○. 참고사항 목격자 성명 연 락 처 가해차보험사 차량손해견적 대인처리담당 전 화 번 호 다른보험계약회사 보 험 종 목 ○. 손해내역 손 해 액 보험금청구액 ○. 보험금 송금의뢰서 ...전면에 기재된 보험사고에 대한 보험금을 아래의 실명계좌에 ON LINE으로 송금하여 주시기 바라오며 송금 후 발생할 수 있는 모든 금전사고에 대해서는 본인이 책임을 감수하겠습니다. 은 행 명 실 명 계 좌 번 호 예 금 주

○○○○○ 자동차보험금,손해배상금,가도보험금지급청구서 保 險 金 自動車 損害賠償金 支給請求書 假渡保險金 보험주식회사 귀중 ○○OO. O. O. 下記 事故에 대하여 關係書類를 添附하여 保險金(損害賠償金, 假渡保險金)을 請求하오니 支給하여 주시기 바랍니다. 請求內容에 대하여는 事實과 틀림이 없으며 만일 事實과 다른 경우에는 이미 수령한 금액을 즉시 반환하겠습니다. 주 소 : OO시 OO구 OO동 O O 청 구 자 { 성 명 : (印) 등 록 번 호 청 구 금 액 대 인 원 사 고 일 시 ○○OO . O . O . 시 분 대 물 원 사 ...고 장 소 차 량 원 피 보 험 자 운 전 자 운전자 원 가도 보험금 원 자 손 원 지 급 명 세 원 委 任 狀 ○○OO. O. O. 주 소 : ○. 위 자동차 사고로 인한 피해자 성 명 : 에 대하여 合意 및 損害賠償金 支給 등의 權限一切을 貴社에 委任합니다. 치 료 비 ○. 위 자동차 사고로 인한 ㆍ 대물원상복구비 의 청구권과 영수권을 에게 자 차 수 리 비 위임합니다. 住 所: 委 任 者 { 姓 名 : (印) 인감대조 수입인지 보 ○○○ ○C (○○. ○○. ○○)

보험금 청구소장 소 장 보험금청구의 소 원고○ ○ ○ 피고○ ○ ○ 소송물가액 금액 OOO원을 입력하세요 첩부인지액금액 OOO원을 입력하세요 송 달 료금액 OOO원을 입력하세요 ○ ○ 지 방 법 원 귀 중 소 장 원고○ ○ ○ 주소 우편번호 피고○ ○ ○ 주소 우편번호 보험금청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고는 원고에게 금금액 OOO원을 입력하세요원 및 이에 대한 ○○ . . .부터 이 소장 송달일까지 연 ○푼의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 ○할 ○푼의 각 비율에 의한 금원을 지급하라. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. ... ○. 위 제○항은 가집행 할 수 있다. 라는 판결을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 보험계약 사실 ○. 보험금 지급청구권의 발생사실 ○. 보험금의 지급거절 사실 ○. 따라서 원고는 피고에 대하여 보험계약에 기한 보험금 금 금액 OOO원을 입력하세요원 및 이에 대한 이자 및 지연손해금의 지급을 청구하여 이 사건 소를 제기합니다. 입 증 방 법 ○. 갑 제○호증 보험증권 ○. 갑 제○호증 보험금 지급청구권 발생사실을 입증하는 서류 기타 변론시 필요에 따라 수시로 제출하겠습니다. 첨 부 서 류 ○. 소장부본 ○통 ○. 입증방법 ○통 ○. 송달료 납부서 ○통 ○. 법인등기부등본 ○통 ○○ . . . 원고 ○ ○ ○ ○○○○○; ○○○○○; ○ ○ 지 방 법 원 귀 중

보험금 청구 취하서 보험금 청구 취하서 ○○보증보험주식회사 귀중 ○. 보험금 내용 보험계약자 피보험자 증권번호 청구금액 주계약명 ○. 상기 보험계약의 보험사고 발생으로 보험금을 청구하였으나, 보험계약자가 채무의 이행을 완료하여 보험금 청구사유가 소멸되어 귀사에 대한 보험금 청구를 합니다. ○○ . . . 피보험자 :(상 호) (인) (대표명) (연락처) ○○보증보험 주식회사

청구서(농수산물수출보험가격상승보험금) 농수산물수출보험(가격상승) 보험금 청구서 한국수출보험공사 사장 귀하 제 O 호 ○○OO년 O월 O일 농수산물수출보험(가격상승)약관 제 ○○조의 규정에 의하여 다음의 금액을 보험금으로 청구합니다. ￦ ( ) 위 금액의 계산내역은 다음의 보험청구계산서와 같습니다. 피보험자 주 소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 : O O O (인) 보 험 관 계 보 험 증 권 번 호 매매계약체결일자 수출계약체결일자 매매계약 상대방 상 호 주 소 수출계약 상대방 상 호 주 소 결 제 조 건 수 출 물 품 선 ... 적 일 결 제 기 일 사고발생 통지서 통지서 번호 발 송 일 보 험 금 청 구 액 산 출 내 역 적 용 환 율 보험계약 청약일 최초 고시된 매매기준율 : ① 수출계약금액(매매계약만 체결된 경우 매매계약금액) ② 부보율 (○○% 이내) ③ 보험금액 (①＊②) ④ 국내조달비용 ⑤ 매매계약서상의 물품구매대금

정 관 (앞면) 가지급금 지급청구 및 동의서 예금보험공사 사장 귀하 본인이 ○○○○○○(금융기관명)에 대하여 가지는 예금등 채권 중 아래의 예금등 채권에 대하여 예금자보호법 제○○조 및 동법 시행령 제○○조의 규정에 의거 가지급금의 지급을 청구하며 귀 공

○○○○○ 군인보험금지급청구서(전공[○].비전공사상자) [별지 제○호서식] 군인보험금지급청구서(전공·비전공사상자) 가 입 자 군별 계급 군번 성명 주민등록번호 제대년월일 ○○ 년 월 일 해약구분 일반전역, 전공사, 전공상, 비전공사, 비전공상 청 구 자 성명 주민등록번호 관계 지 급 계 좌 지 급 희 망 자 은행기호(○) 계좌번호(○○) 은행(우체국) 지점 군인보험법시행령 제○○조 및 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 군인보험금 지급을 청구합니다. ○○ 년 월 일 청구자 성명 인 국가보훈처장 귀하 ● 구비서류 ○. 군인보험 ...료납입확인증 ○부.(참모총장 발행) ○. 주민등록번화가 기재된 은행(우체국) 예금통장 사본 ○부. ○. 보험금청구자가 유족인 경우 : ○ 사망확인서 ○통(참모총장 발행) ○ 호적등복 ○통(사망자 제적 정리된 것) ○. 전공상 또는 비전공상인 경우 : 장애확인서 ○통(참모총장 발행)

자동차보험금지급청구서 자동차보험금지급청구서 Ⅰ. 사고 관련사항 ○○○○보험 사 고 일 시 . . . 시 분경 사고장소 차 량 번 호 피보험자 ☎ 자택: 직장: 등 록 증 상 소 유 자 차 명 연식 실 제 소 유 자 (등록증상 소유자와의 관계 : ) Ⅱ. 사고 관련사항 성 명 ☎ 자택: 소유자와의 관계 직장: 주 민 등 록 번 호 면 허 번 호 면 허 종 별 유 효 기 간 ○○ 년 월 일까지 Ⅲ. 사고내용 피 해 상 황 피 해 자 외 명 피 해 물 차량번호(기타) : 치료병원 수리처(차명) ( ) 사 고 경 위 방향에서 방향으로 ... 사 고 현 장 약 도 (현장약도별첨가능) ※ 사고당시의 상황을 자세하게 그려주십시오. 범 례 자 차 타 차 이륜차 사 람 ○○○○;경찰서신고(유 ○○○○;무) ( )경찰서 Ⅳ. 청 구 자 위와 같이 본 자동차사고에 대하여 사고경위를 작성하고 보험금을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다. 위 청구내용 및 사고경위에 대하여는 틀림이 없음을 확인하오며, 만일 사실과 다른 경우에는 이미 수령한 보험금액을 즉시 반환하겟습니다. 청 구 자 주 소 작 성 일 자 ○○ 년 월 일 성 명 (인) 위 자동차사고로 인한[치료비 ○○○○;피해물원상복구비 ○○○○;자차수리비 등]의 청구권과 영수권을 ○○○에게 위임합니다. 위 임 자 주 소 작 성 일 자 ○○ 년 월 일 성 명 (인)

○○○○○ 보험금지급청구서 보험금 지급청구서 신용보증기금 지점장 귀하 제 호 피 보 험 자 기 업 체 명 대 표 자 주 소 (전화번호) 보험계약자 기 업 체 명 대 표 자 주 소 보 험 내 용 증 권 번 호 취급일자 보 험 금 액 (원) 보 험 기 간 어 음 내 용 어음발행인 어음금액 만 기 일 주 소 청구액 산출내역 ( 단위 : 원 ) 청 구 액 산출내역 ① 어 음 금 액 ② 보 험 금 액 ③ 어음발행인에 대하여 어음채무의 상계, 채무면제 등 기타의 방법에 의하여 어음채무를 감소시킨 금액 ④ 어음채무자에 대하여 어음채무의 상계, ... 채무면제 등 기타의 방법에 의하여 어음채무를 감소시킨 금액 ⑤ 보험금청구액 ② ( ③ × 부보율 ) ≤ ① ④ ( *부보율 보험증권 앞면 기재 ) ⑥ 손해방지 및 경감조치 비용 청구액 채권보전절차(가압류, 가처분)비용 기금의 요청에 의하거나, 사전에 협의하여 지출한 비용

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 군인보험금지급청구서(전공·비전공사상자) 가 입 자 군별 계급 군번 성명 주민등록번호 제대년월일 년 월 일 해약구분 일반전역, 전공사, 전공상, 비전공사, 비전공상 청 구 자 성명 주민등록번호 관계 지 급 계 좌 지 급 희 망 자 은행기호(○) 계좌번호(○○) 은행(우체국) 지점 군인보험법시행령 제○○조 및 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 군인보험금 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구자 성명 ○○○○○; ○○○○○; 국가보훈처장 귀하 ● 구비서류 ○. 군인보험료납입확인증 ○부.(참모 ...총장 발행) ○. 주민등록번화가 기재된 은행(우체국) 예금통장 사본 ○부. ○. 보험금청구자가 유족인 경우 : ○ 사망확인서 ○통(참모총장 발행) ○ 호적등복 ○통(사망자 제적 정리된 것) ○. 전공상 또는 비전공상인 경우 : 장애확인서 ○통(참모총장 발행)

■ ■ [별지 제○○호 서식] (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 미 지 급 보 험 급 여 청 구 서 처리기한 ○○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호

통합서식(종) ■ ■ [별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 처리기간 평균임금 □증감 □정정 신청 및 보험급여 차액 청구서 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신청인 성 명 주민등록번호 산재근로자와의 관계 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 보험급여 차액청구 보험급여 종류 □휴업급여 □상병보상연금 □장해급여 □유족급여 □장의비 위 본인은 보험급여의 산정과 관련된 평균임금을 (□증감 / □정정)을 신청하오니, 이에 따른 보험급여의 차액분이 있으면 지급하여 주시기 바랍니다. ○○ . . . 신청인 (인) 근로복 ...지공단 지역본부(지사)장 귀하 구비서류 : 없음 접수일자 접수번호 처리기한 . . . (○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡) ■ ■

■ ■ ■ ■ [별지 제○○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 유족보상연금차액일시금청구서 처리기한 ○○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 청구인 (수급권자) 성 명 주민등록번호 주 소 근로자와의 관계 □□□ □□□ 휴대전화 □□□ □□□ 휴대전화 □□□ □□□ 휴대전화 수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 : ) 유족보상연금을 지급받던 자 성 명 주민등록번호 주 소 수급자격 상실사유발생일 수급자격 상실사유 산업재해보상보험법 제○○조제○항에 따라 유족보상연금차액일시금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 ...또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 구 비 서 류 청구인 제출서류 담당직원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당서류 제출) ○. 「가족관계의 등록에 관한 법률」 에 따른 증명서 ○부 ○. 주민등록등본 ○부 청구인은 본 민원의 처리와 관련하여「전자정부법」제○○조 제○항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 ‘담당직원 확인사항’을 확인하는 것에 [동의 / 부동의]합니다. ※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 접수일자 접수번호 처리기한 . . . (○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡) ■

■ ■ ■ ■ [별지 제○○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 장해보상연금 수급권소멸신고 및 차액일시금청구서 처리기한 ○일 산재근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 E mail 청구인 (수급권자) 성 명 주민등록번호 주 소 근로자와의 관계 수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 : ) 수급권 소멸사유 (해당 사항에 √ 표시를 바랍니다) □ ○. 수급권자 사망 □ ○. 대한민국 국민이었던 수급권자가 국적을 상실하고 외국에서 거주하고 있거나 외국에서 거주하기 위해 출국하는 경우 □ ○. 대 ...한민국 국민이 아닌 장해보상연금의 수급권자가 외국에서 거주하기 위해 출국하는 경우 □ ○. 장해등급이 변경되어 장해보상연금의 지급 대상에서 제외되는 경우 사유발생일 산업재해보상보험법 제○○조에 따라 장해보상연금 수급권이 소멸되어 상기와 같이 신고하오니, 이에 따른 장해보상연금 차액일시금이 있으면 지급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 전화번호 대 리 인 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 구비서류 : 가족관계 등록부, 사망진단서 등 소멸사유 발생을 증명할 수 있는 서류 ○부 ※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 접수일자 접수번호 처리기한 . . . (○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡)

[별지 제○○호서식] (앞쪽) [별지 제○○호서식] (앞쪽) 고용보험피보험자격확인청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ①이 름 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④채 용 일 ⑤이 직 일 사 업 장 ⑥사 업 장 관리번호 ⑦사무조합번호 ⑧사무조합명 ⑨명 칭 ⑩대표자 ⑪소 재 지 (전화번호 : ) ⑫확인청구 내 용 ○. 자격취득 ○. 자격상실 ⑬청구취지 및 고용관계 사실 고용보험법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀 ...하 ※ 구비서류：피보험자격의 확인자료 ○부 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 자 격 취 득 확 인 ○. 취득(취득일 . . .) ○. 취득사실없음 확인통지 자 격 상 실 확 인 ○. 상실(상실일 . . .) ○. 상실사실없음 . . . ※ 결 재 담 당 주 무 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○. ○○. 개정승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지(재활용품) ○○g/㎡) ※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽) 청 구 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 지 방 노 동 관 서 ( 제 출 ) 청 구 → 접 수 ↑ (고용안정 ○ ○○○○;○과) ↓ 확 인 ○○○○;검 토 (고용안정 ○ ○○○○;○과) ↓ 결 재 (청 ○○○○; 소 장) ↓ 전 산 입 력 ( 통 보 ) (고용안정 ○ ○○○○;○과) ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○. ○○. 개정승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지(재활용품) ○○g/㎡)

○○○○ 고용보험피보험자격확인청구서 [별지 제○○호서식] (앞쪽) 고용보험피보험자격확인청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ①이 름 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④채 용 일 ⑤이 직 일 사 업 장 ⑥사 업 장 관리번호 ⑦사무조합번호 ⑧사무조합명 ⑨명 칭 ⑩대표자 ⑪소 재 지 (전화번호 : ) ⑫확인청구 내 용 ○. 자격취득 ○. 자격상실 ⑬청구취지 및 고용관계 사실 고용보험법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) ○○○○지방노동(청 ○○○○; ...사무소)장 귀하 ※ 구비서류：피보험자격의 확인자료 ○부 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 자 격 취 득 확 인 ○. 취득(취득일 . . .) ○. 취득사실없음 확인통지 자 격 상 실 확 인 ○. 상실(상실일 . . .) ○. 상실사실없음 . . . ※ 결 재 담 당 주 무 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○. ○○. 개정승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지(재활용품) ○○g/㎡) ※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩