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경영자 배상 보험 청구서 경영자 배상 보험 청구서 성 명 주민등록번호 학 과 학 번 주 소 연 락 처 보험금 송금 계좌 사고일시 은 행 예 금 주 계좌번호 사 고 경 위 진 료 비 총 액 ○○OO년 O월 O일 본인 O O O (서명) 상기 내용을 확인합니다. OO대학 교학처 학생복지팀 O O O (인)또는(서명)

보험금 청구소장 소 장 보험금청구의 소 원고○ ○ ○ 피고○ ○ ○ 소송물가액 금액 OOO원을 입력하세요 첩부인지액금액 OOO원을 입력하세요 송 달 료금액 OOO원을 입력하세요 ○ ○ 지 방 법 원 귀 중 소 장 원고○ ○ ○ 주소 우편번호 피고○ ○ ○ 주소 우편번호 보험금청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고는 원고에게 금금액 OOO원을 입력하세요원 및 이에 대한 ○○ . . .부터 이 소장 송달일까지 연 ○푼의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 ○할 ○푼의 각 비율에 의한 금원을 지급하라. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. ... ○. 위 제○항은 가집행 할 수 있다. 라는 판결을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 보험계약 사실 ○. 보험금 지급청구권의 발생사실 ○. 보험금의 지급거절 사실 ○. 따라서 원고는 피고에 대하여 보험계약에 기한 보험금 금 금액 OOO원을 입력하세요원 및 이에 대한 이자 및 지연손해금의 지급을 청구하여 이 사건 소를 제기합니다. 입 증 방 법 ○. 갑 제○호증 보험증권 ○. 갑 제○호증 보험금 지급청구권 발생사실을 입증하는 서류 기타 변론시 필요에 따라 수시로 제출하겠습니다. 첨 부 서 류 ○. 소장부본 ○통 ○. 입증방법 ○통 ○. 송달료 납부서 ○통 ○. 법인등기부등본 ○통 ○○ . . . 원고 ○ ○ ○ ○○○○○; ○○○○○; ○ ○ 지 방 법 원 귀 중

보험금 청구 취하서 보험금 청구 취하서 ○○보증보험주식회사 귀중 ○. 보험금 내용 보험계약자 피보험자 증권번호 청구금액 주계약명 ○. 상기 보험계약의 보험사고 발생으로 보험금을 청구하였으나, 보험계약자가 채무의 이행을 완료하여 보험금 청구사유가 소멸되어 귀사에 대한 보험금 청구를 합니다. ○○ . . . 피보험자 :(상 호) (인) (대표명) (연락처) ○○보증보험 주식회사

통합서식(종) ■ ■ [별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 처리기간 평균임금 □증감 □정정 신청 및 보험급여 차액 청구서 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신청인 성 명 주민등록번호 산재근로자와의 관계 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 보험급여 차액청구 보험급여 종류 □휴업급여 □상병보상연금 □장해급여 □유족급여 □장의비 위 본인은 보험급여의 산정과 관련된 평균임금을 (□증감 / □정정)을 신청하오니, 이에 따른 보험급여의 차액분이 있으면 지급하여 주시기 바랍니다. ○○ . . . 신청인 (인) 근로복 ...지공단 지역본부(지사)장 귀하 구비서류 : 없음 접수일자 접수번호 처리기한 . . . (○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡) ■ ■

■ ■ [별지 제○○호 서식] (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 미 지 급 보 험 급 여 청 구 서 처리기한 ○○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호

청구서(농수산물수출보험가격상승보험금) 농수산물수출보험(가격상승) 보험금 청구서 한국수출보험공사 사장 귀하 제 O 호 ○○OO년 O월 O일 농수산물수출보험(가격상승)약관 제 ○○조의 규정에 의하여 다음의 금액을 보험금으로 청구합니다. ￦ ( ) 위 금액의 계산내역은 다음의 보험청구계산서와 같습니다. 피보험자 주 소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 : O O O (인) 보 험 관 계 보 험 증 권 번 호 매매계약체결일자 수출계약체결일자 매매계약 상대방 상 호 주 소 수출계약 상대방 상 호 주 소 결 제 조 건 수 출 물 품 선 ... 적 일 결 제 기 일 사고발생 통지서 통지서 번호 발 송 일 보 험 금 청 구 액 산 출 내 역 적 용 환 율 보험계약 청약일 최초 고시된 매매기준율 : ① 수출계약금액(매매계약만 체결된 경우 매매계약금액) ② 부보율 (○○% 이내) ③ 보험금액 (①＊②) ④ 국내조달비용 ⑤ 매매계약서상의 물품구매대금

[별지 제○○호서식] (앞쪽) [별지 제○○호서식] (앞쪽) 고용보험피보험자격확인청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ①이 름 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④채 용 일 ⑤이 직 일 사 업 장 ⑥사 업 장 관리번호 ⑦사무조합번호 ⑧사무조합명 ⑨명 칭 ⑩대표자 ⑪소 재 지 (전화번호 : ) ⑫확인청구 내 용 ○. 자격취득 ○. 자격상실 ⑬청구취지 및 고용관계 사실 고용보험법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀 ...하 ※ 구비서류：피보험자격의 확인자료 ○부 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 자 격 취 득 확 인 ○. 취득(취득일 . . .) ○. 취득사실없음 확인통지 자 격 상 실 확 인 ○. 상실(상실일 . . .) ○. 상실사실없음 . . . ※ 결 재 담 당 주 무 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○. ○○. 개정승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지(재활용품) ○○g/㎡) ※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽) 청 구 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 지 방 노 동 관 서 ( 제 출 ) 청 구 → 접 수 ↑ (고용안정 ○ ○○○○;○과) ↓ 확 인 ○○○○;검 토 (고용안정 ○ ○○○○;○과) ↓ 결 재 (청 ○○○○; 소 장) ↓ 전 산 입 력 ( 통 보 ) (고용안정 ○ ○○○○;○과) ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○. ○○. 개정승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지(재활용품) ○○g/㎡)

○○○○ 고용보험피보험자격확인청구서 [별지 제○○호서식] (앞쪽) 고용보험피보험자격확인청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ①이 름 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④채 용 일 ⑤이 직 일 사 업 장 ⑥사 업 장 관리번호 ⑦사무조합번호 ⑧사무조합명 ⑨명 칭 ⑩대표자 ⑪소 재 지 (전화번호 : ) ⑫확인청구 내 용 ○. 자격취득 ○. 자격상실 ⑬청구취지 및 고용관계 사실 고용보험법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) ○○○○지방노동(청 ○○○○; ...사무소)장 귀하 ※ 구비서류：피보험자격의 확인자료 ○부 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 자 격 취 득 확 인 ○. 취득(취득일 . . .) ○. 취득사실없음 확인통지 자 격 상 실 확 인 ○. 상실(상실일 . . .) ○. 상실사실없음 . . . ※ 결 재 담 당 주 무 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○. ○○. 개정승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지(재활용품) ○○g/㎡) ※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩

통합서식(종) [별지 제○○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 보험급여대체지급청구 ○○○○;증명서 처리기한 ○○일 사업장관리번호 사 업 장 명

○○○○ 고용보험조기재취직수당청구서 [별지 제○○호서식] 고용보험 조기재취직수당청구서 처리기간 ○○ 일 수급자격자 ①성 명 O O O ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) 취직(예정) 사 업 장 ④명 칭 ⑤사업주 ⑥소재지 (전화 : ) ⑦업 종 ⑧채용(예정)일 년 월 일 ⑨직 종 ⑩근로계약기간 ○. 있음( . . .～ . . .) ○. 없음 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. ○○OO 년 O 월 O 일 확인자(사업주) (서명 또는 인) ⑪재취직한날 이전 ○년간에 조기재취직수당을 받은 사실 ○. 있음(받은날 . . .) ○. ...없음 ⑫청구금액(남은 구직급여일수의 ○/○×구직급여일액) 원 ⑬지급계좌 (예금주 : ) 고용보험법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○○OO 년 O 월 O 일 청 구 인 O O O (서명 또는 인) 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀하 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 조기재취직 수당지급 결정사항 산 출 내 역 지 급 액 부지급사유 ※ 결 재 담 당 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○. ○. 승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지 ○○g/㎡)

○○○○ 고용보험수급자격인정내역교부청구서 [별지 제○○호의○서식] 고용보험 수급자격인정내역교부청구서 처리기간 즉 시 청 구 인 (수급자격자) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④최종이직사업장명 ⑤최종 이 직 일 년 월 일 ⑥수급자격신청일 년 월 일 ⑦청 구 사 유 (구체적으로 기재) 고용보험법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○○OO 년 O 월 O 일 청 구 인 O O O (서명 또는 인) 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀하 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하 ...지 아니합니다. ※ 처 리 교 부 여 부 ○. 교 부 ○. 미 교 부 교 부 일 . . . 미교부 사유 : ※ 결 재 담 당 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○.○○. 승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지 ○○g/㎡)

○○○○ 고용보험상병급여청구서 [별지 제○○호서식] 고용보험 상병급여청구서 처리기간 ○ 일 수급자격자 ①이름 ②주민등록번호 ③주소 (전화 : ) 대 리 인 ④이름 ⑤주민등록번호 ⑥주소 (전화 : ) ⑦수급자격자와의 관계 ⑧대리사유 상 병 상 태 ⑨상 병 명 (○○)초 진 일 (○○)진료예상기간 . . .～ . . . (○○)상병으로 미취업한 기간 . . .～ . . . (○○)상 병 급 여 청 구 기 간 . . .～ . . . (○○)다른 법률에 의하여 보상받은 내용 보 상 명 금 액 보상기간 . . .～ . . . (○○)자신의 ...근로에 의한 소득 소 득 일 소 득 액 (○○)지 급 계 좌 (예금주 : ) 고용보험법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인(대리인) : (서명 또는 인) 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀하 구비서류 : 질병·부상에 관한 증명서 ○부 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 상병급여 지급결정 사 항 지급대상기간 산 출 내 역 지 급 액 부지급사유 ※ 결 재 담당 과장 청(소)장 결재연월일 . . . ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○. ○. 승인 ○○○mm×○

○○○○ 고용보험상병급여(출산시)청구서?z [별지 제○○호의○서식] (앞 쪽) 고용보험상병급여(출산시)청구서 처리기간 ○ 일 수급자격자 ①이름 ②주민등록번호 ③주소 (전화 : ) 대 리 인 ④이름 ⑤주민등록번호 ⑥주소 (전화 : ) ⑦수급자격자와의 관계 ⑧대리사유 ⑨출 산 일 . . . ⑩출산으로 미취업한 기간 . . . ～ . . . ⑪청 구 기 간 . . . ～ . . . ⑫자신의 근로에 의한 소득 소 득 일 소 득 액 ⑬지 급 계 좌 은 행 명 : 예금주 : 계좌번호 : 고용보험법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조제 ...○항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인(대리인) (서명 또는 인) ○○○○지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀하 ※ 구비서류 : 출산에 관한 증명서 ○부 수 수 료 ※접수 번호 없 음 일자 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 상병급여 지급결정 사 항 지급대상기간 산 출 내 역 지 급 액 부지급사유 ※ 결 재 담 당 주 무 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○.○○.승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지(재활용품) ○○g/㎡) ※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽)

[별지 제○○호서식] ※ 청구내역의 해당사항에 표시( ○○○○;)하고 기재해 주시기 바랍니다. (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 직장복귀지원금 청구서 처리기간 ○일 사업주 (대표자) ①성 명

■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 부 분 휴 업 급 여 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 성 명 주민등록번호

○ 제목"; margin left:○.○pt; margin right:○.○pt; margin top:○.○pt; margin bottom:○.○pt; text align:justify; text indent:○.○pt; line height:○○○%; font size:○○.○pt; font family:휴먼명조;

신청서 개요 (별지 제○○호 서식) 민 원 서 류 직업훈련비용지원사업 직업훈련비 청구서 처리기한 . . 훈련기관명 대 표 자 소 재 지 담 당 자 전화번호 은 행 명 예 금 주 계좌번호 청구액계 ※ 청구내역 연 번 훈련직종 훈련생명 훈련기간 기준훈련비 출석률(%) 산출액 교재비등 청구액 계 구비서류 : 훈련출석확인카드 사본 부 위와 같이 직업훈련비를 청구합니다. ○○○ 년 월 일 청구자 훈련기관 (인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 ※ 정산내역(아래 부분은 근로복지공단에서 작성합니다) 연 번 훈련직종 훈련생명 훈련기간 기준훈련 ...비 출석률(%) 산출액 교재비등 청구액 계 부지급(삭감)사유 위와 같이 결정 ○○○○;지급(부지급)코자 합니다. 접수 접수일자 . . . 처리 선 람 결재 담당 차장 부장 본부(지시장) 접수번호 조회필 처리기간 ○일 입력필

[별지 제○○호 서식 앞면] ※ 청구내역의 해당사항에 표시( ○○○○;)하고 기재해 주시기 바랍니다. 직업훈련수당 청구서 처리기간 ○일 직업훈련생 성명 주민등록번호

건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○○일 서 면 ○○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진 료 구 분 입 원 통 원 약 제 비 ⑥청구건수 ⑦청구금액 년 월분 외 명에 대한 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 를 위와 같이 청구합니다. 청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (인) 근로복지공단 이사장〔 지 ...역본부(지사)장〕 귀하 <구비서류> ○. 진료비 ○○○○;약제비 명세서 ○부. ○. 진료비 ○○○○;약제비 청구 관련자료 ○부.(필요시 한함) 접수일자 접수번호 처리기한 (○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡)

[별지 제○○호서식] (앞쪽)) 상병급여 청구서 처리기간 ○일 수급 자격자 ① 이름 ② 주민등록번호

[별지 제○○호서식] (앞쪽) 상병급여(출산시) 청구서 처리기간 ○일 수급 자격자 ①이름 ② 주민등록번호

[별지 제○○○호 서식] 심사청구서 처리기간 ○○일 청구인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 (전화번호: ) 대리인 또는 선정 대표자 ④ 성 명 ⑤ 주민등록번호 ⑥ 주 소 (전화번호: ) 피청구인 ⑦ 원처분청 원처분내용 ⑧ 원처분일 년 월 일 ⑨ 원처분을 안 날 년 월 일 ⑩ 처분내용 ⑪ 원처분청의 고지유무 및 그 내용 ⑫ 청구취지 및 이유 (별지 기재와 같음) 「고용보험법」 제○○조, 같은 법 시행령 제○○○조 및 같은 법 시행규칙 제○○○조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 고용보험심사 ...관 귀하 구비서류: 청구서 부본 수수료 없음 ○○○㎜×○○○㎜[일반용지 ○○g/㎡(재활용품)]

정 관 (앞면) 가지급금 지급청구 및 동의서 예금보험공사 사장 귀하 본인이 ○○○○○○(금융기관명)에 대하여 가지는 예금등 채권 중 아래의 예금등 채권에 대하여 예금자보호법 제○○조 및 동법 시행령 제○○조의 규정에 의거 가지급금의 지급을 청구하며 귀 공

○○○mm [별지 제○○호 서식] ※ 청구내역의 해당사항에 표시( ○○○○;)하고 기재해 주시기 바랍니다. (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 직장적응훈련비 재활운동비 청구서 처리기간 ○일

[별지 제○○호의○서식] (앞 쪽) [별지 제○○호의○서식] (앞 쪽) 고용보험상병급여(출산시)청구서 처리기간 ○ 일 수급자격자 ①이름 ②주민등록번호 ③주소 (전화 : ) 대 리 인 ④이름 ⑤주민등록번호 ⑥주소 (전화 : ) ⑦수급자격자와의 관계 ⑧대리사유 ⑨출 산 일 . . . ⑩출산으로 미취업한 기간 . . . ～ . . . ⑪청 구 기 간 . . . ～ . . . ⑫자신의 근로에 의한 소득 소 득 일 소 득 액 ⑬지 급 계 좌 은 행 명 : 예금주 : 계좌번호 : 고용보험법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조제○항의 ...규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인(대리인) (서명 또는 인) 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀하 ※ 구비서류 : 출산에 관한 증명서 ○부 수 수 료 ※접수 번호 없 음 일자 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 상병급여 지급결정 사 항 지급대상기간 산 출 내 역 지 급 액 부지급사유 ※ 결 재 담 당 주 무 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○.○○.승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지(재활용품) ○○g/㎡) ※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 청 구 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 지 방 노 동 관 서 ( 제 출 ) 청 구 → 접 수 ↑ (고용안정 ○ ○○○○;○과) ↓ 확 인 ○○○○;검 토 (고용안정 ○ ○○○○;○과) ↓ 결 재 (청 ○○○○; 소 장) ↓ 전 산 입 력 ( 지 급 ) (고용안정 ○ ○○○○;○과) ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○. ○○. 승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지(재활용품) ○○g/㎡)

○○○○○ 자동차보험금,손해배상금,가도보험금지급청구서 保 險 金 自動車 損害賠償金 支給請求書 假渡保險金 보험주식회사 귀중 ○○OO. O. O. 下記 事故에 대하여 關係書類를 添附하여 保險金(損害賠償金, 假渡保險金)을 請求하오니 支給하여 주시기 바랍니다. 請求內容에 대하여는 事實과 틀림이 없으며 만일 事實과 다른 경우에는 이미 수령한 금액을 즉시 반환하겠습니다. 주 소 : OO시 OO구 OO동 O O 청 구 자 { 성 명 : (印) 등 록 번 호 청 구 금 액 대 인 원 사 고 일 시 ○○OO . O . O . 시 분 대 물 원 사 ...고 장 소 차 량 원 피 보 험 자 운 전 자 운전자 원 가도 보험금 원 자 손 원 지 급 명 세 원 委 任 狀 ○○OO. O. O. 주 소 : ○. 위 자동차 사고로 인한 피해자 성 명 : 에 대하여 合意 및 損害賠償金 支給 등의 權限一切을 貴社에 委任합니다. 치 료 비 ○. 위 자동차 사고로 인한 ㆍ 대물원상복구비 의 청구권과 영수권을 에게 자 차 수 리 비 위임합니다. 住 所: 委 任 者 { 姓 名 : (印) 인감대조 수입인지 보 ○○○ ○C (○○. ○○. ○○)

본인부담액보상금지급청구서 [별지 제○○호서식] <개정 ○○○○. ○○. ○○> (앞쪽) 본인부담액보상금지급청구서 처리기간 ○일 ① 증 번 호 (사업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주 민 등 록 번 호 ③진료받은 사람 (수진자) 성 명 주 민 등 록 번 호 지급대상액 (합 계) ④요양기관명 ⑤진 료 기 간 ⑥본인부담액 지 급 결 정 액 지 급 의 뢰 일 . . . 부터 ( )일간 . . . ⑦거래금융기관명 ⑧예 금 계 좌 번 호 ⑨예 금 주 국민건강보험법시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담액보상 ...금 지급을 청구합니다. . . . 청구인 (서명 또는 인

○○○○○ 산재보험상병보상연금청구서 [별지 제○○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기압히지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 상병보상연금청구서(제 회분) 처리기간 ○일 재 해 근 로 자 (청구인) ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□ ☎ ⑤부상또는 발병일자 년 월 일 ⑥평균입금 원 전 청 구 내 용 ⑦상병부위 및 상병명 뒷면 소견서 참조 ⑧요양으로 미취업한 기간 . . . ～ . . . ( 일간) ⑨상병보상연금 청구기간 . . . ～ . . . ( 일간) ⑩산 출 세 액 ⑪청 구 액 원 ⑫수령희망은행 및 ... 계좌번호 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의 명칭 소재지 전화번호 사업주 (서명 또는 날인) 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인) 위 임 수령란 ⑬성명 ⑭주민등록번호 ⑮청구인과의 관계 ○○○○;주소 □□□ □□□ ☎ ○○○○;위임수령사유 ○. 사업주로부터 대체지급 ○.부

○○○○ 산재보험(장해,유족)특별급여청구서 [별지 제○○호 서식] (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 특별급여청구서 처리기간 ○○일 청구인 (근로자) ②성 명 ③주 민 등록번호 ④부상또는 사 망 일 년 월 일 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ ⑥평 균 입 금 원 전 ⑦(장애,유족) 급여수령액 원 ⑧장해등급(장해특별 급여청구의 경우) 제 급 제 호 위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. 년 월 일 사업의 명칭 소 재 지 보험가입자(사업주)성명 (서명 또는 날인) 전 화 번 호 산정방식 장해특별급여 평균임금 × ○○ × 노동력상 ...실율 × 라이프니츠계수 장해급여 유족특별급여 {(평균임금×○○) (평균임금×○○×본인의 생활비율)} ×라이프니츠계수 유족급여 산업재해보상보험법 제○조제○호에 의한 유족( ※ 유족특별급여 청구의 경우 뒷면에 기재합니다) ⑨ 특별급여구분 ⑩특별급여청구액 ⑪ 수령희망은행 및 계좌번호 □ 장해 □유족 원 위와 같이 (장해, 유족) 특별급여를 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (근로자) (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 구비서류 : 권

○○○○ 산재보험(유족보상일시금,장의비)청구서 [별지 제○○호서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험청구서 처 리 기 간 ○○ 일 사 망 근로자 ②성 명 ③주민등록번호 ④직 종 □□□ ⑤주 소 □□□ □□□ ⑥채용일자 년 월 일 ⑦부상 또는 발병일시 년 월 일 시 ⑧사망일시 년 월 일 ⑨평 균 임 금 (산정내역 뒷면) 원 전 ⑩재해원인 및발생현황 (별지사용가능) 목격자 ⑪성 명 ⑫주민등록번호 ⑬직 종 ⑭재해발생형태 (해당란에 ○표) ○○ 떨어짐(추락) ○○ 미끄러짐, 넘어짐(전 ...도) ○○ 부딪침(충돌) ○○ 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하,비래) ○○ 무너짐, 내려앉음(붕괴,도괴) ○○ 감김, 끼임(협착) ○○ 감전 ○○ 화재, 폭발, 파열 ○○ 고온, 저온물체접촉 ○○ 유해화학물질접촉 ○○ 업무상질병(직업병) ○○ 교통사고 ○○ 무리한동장 ○○ 기타 청 구 인 (수습권자) ⑮성 명 (○○)주민등록번호 (○○)주 소 ??근로자와의 관계 □□□ □□□ ☎ □□□ □□□ ☎