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[별지 제○호서식〕 (앞쪽) ① 청구서접수일 체당금지급청구서 년 월 일 ②접수지방고용노동관서 지방고용노동청(지청) ③접수번호 청구인 ④성명

[별지 제○호서식〕<개정 ○○○○.○.○○> (앞쪽) ① 청구서접수일 체당금지급청구서 년 월 일 ②접수지방노동관서 지방노동청(사무소) ③접수번호 청구인

(뒷쪽) [별지 제○호서식] (앞쪽) ①청 구 서 접 수 일 체당금지급청구서 년 월 일 ②접수지방노동관서 지방청(사무소) ③접수번호 청 구 인 ④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥주 소 ( 전화 : ) ⑦체 당 금 원 ⑧체당금 구분 □임 금 □휴업수당 □퇴직금 입 금 의 뢰 ⑨입금은행 지점명 ⑩예 금 주 ⑪계좌번호 대 상 사 업 주 사 업 장 명 ⑫임금채권보장 성 립 번 호 대표자 성명 ⑬사업개시번호 소 재 지 ⑭산재가입 여부 □ 가 입 □ 미가입 ⑮확인통지서 대 장 번 호 임금채권보장법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하 ...여 위와같이 체당금의 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 접 수 접수일자 처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 ○일 입력필 ※ ⑨ ～ ⑪란은 뒤쪽의 기재요령을 참고하시기 바랍니다. 수 수 료 없 음 (뒷쪽) ※ 기재 요령 굵은 선안은 청구인이 기재하지 않습니다. ⑨~⑪’란에는 청구인이 소지하고 있는 본인의 예금계좌중에서 체당금의 지급을 희망하는 예금계좌에 대한 사항을 기재하시면 됩니다. ※ 체당금지급청구서는 당해 사업주에 대하여 파산선고등이 있거나 도산등사실인정이 있은 날부터 ○년 이내에 확인신청서와 함께 지방노동관서에 제출하여야 합니다. 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. 청 구 인 경 유 기 관 처 리 기 관 근로복지공단(지역본부, 지사) 청구서 작성

[별지 제○○호서식] (앞쪽) 체당금 부정수급 신고서 처리기간 ○○일 신고인 성명 주민등록번호 주소

소 장 소 장 원 고 성명 주소 피 고 성명 주소 제목 : 체당금 청구의 소 청구취지 ○. 피고는 원고에게 금 ○○○원 및 이에 대한 이 사건 소장부본 송달을 받은 다음날부터 완제일에 이르기까지연 ○할 ○푼의 비율에 의한 금원을 지급하라. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. ○. 위 제○항은 가집행할 수 있다. 라는 판결을 구합니다. 청구원인 ○. 원고와 피고는 모두 ○○업자인데 ○○○○년 ○월 ○일 ○○물건 매입 및 판매에 관한 계약을 체결한 사실이 있습니다. 피고는 ○○○ 금액을 체당금의 변제에 충당하기로 약정하였습니다. ○ .... 그런데 피고는 위 체당금을 충당하여야 함에도 위 체당금 ○○○ 원을 상환하지 않고 있습니다. ○. 그러므로 원고는 위 체당금 및 지연 손해금을 지급받기 위하여 본 소에 의한 청구를 제기하는 바입니다. 입증방법 ○. 갑제○호증 계약서 ○통 ○. 갑제○호증 영수증 ○통 첨부서류 ○. 위 증거서류 사본 각 ○통 ○. 송달료 납부서 ○통 ○. 소장 부본 ○통 ○○○○년 ○월 ○일 위 원고 ○ ○ ○ (인) ○○ 지방법원 貴中

〔별지 제○호서식〕 〔별지 제○호서식〕 임금 채권 보장법에 의한 체 당 금 수 령 위 임 장 청 구 인 (위 임 자) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④수령자와의 관 계 수 령 인 (수 임 자) ⑤성 명 ⑥주민등록번호 ⑦주 소 ⑧청구인과의 관 계 ⑨입금은행 ⑩지 점 명 ⑪계좌번호 ⑫위 임 수 령 사 유 ○. 부상 또는 질병으로 직접 수령 곤란 ○. 기타 사유( ) ⑬위 임 수 령 액 청구인 ( )과(와) 수령인 ( )는(은) 별지 체당금지급청구서에 기재된 대로 청구인이 ⑬에 표시된 금액의 수령을 수령인에게 위임할 것을 서로 명백한 ...의사로서 합의하고 이 위임장을 작성합니다. 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 인) 수 령 인 : (서명 또는 인) 구비서류 : 가족관계를 확인할 수 있는 증빙서류

[별지 제○○호서식] <신설 ○○○○.○.○○> (앞쪽) 체당금 부정수급 신고서 처리기간 ○○일 신고인 성명 주민등록번호 주소 (전화 : ) 신고인 성명 주민등록번호 주소 (전화 : ) 신고한 부정수급의 내용 부정수급자 부정수급자주소 부정수급자 근무사업장 대표자명 사업장소재지 부정수급의 방법(구체적으로 기재) 「임금채권보장법」 제○○조의○, 동법 시행령 제○○조의○제○항 및 동법 시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 체당금 부정수급사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청 ○○○○ ...;사무소)장 귀하 ○○○mm×○○○mm(일반용지 ○○g/㎡(재활용품)) ※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신고인 처리기관 지방노동관서 수사기관통보 ▼ 체당금부정수급신고서 ▶ 지방노동관서접수 ▼ 신고서 및 접수서류검토 ▼ 부정수급사실조사 부정수급금액확인 ▼ 포상금지급신청 ◀ 조사결과통보

[별지 제○○호서식] <개정 ○○○○.○.○○> 체당금연대반환 요구서 체당금수령자 성명 주민등록번호 주소 연대반환 의무자 성명 또는 법인명 대표자 (법인의 경우) 주민등록번호 소속 전화번호 주소 (소재지) 성명 또는 법인명 대표자 (법인의 경우) 주민등록번호 소속 전화번호 주소 (소재지) 성명 또는 법인명 대표자 (법인의 경우) 주민등록번호 소속 전화번호 주소 (소재지) 반환하여야 할 금액 체당금수령자에게 지급된 체당금 상당액(￦ ) 반환이유 반환방법 붙임 납부통지서에 의하여 납부함 「임금채권보장법」 제○조의 규정에 의하 ...여 년 월 일 상기의 체당금수령자에게 지급한 체당금을 동법 제○○조제○항 및 제○항의 규정에 의하여 연대반환 의무자인 귀하에게 반환할 것을 요구합니다. 년 월 일 근로복지공단○○지역본부(지사)장 ○○○○○; ○○○○○; [행정삼판 ○○○○;행정소송 안내] 동 처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 ○○일, 처분이 있은 날부터 ○○○일 이내에 행정심판을 청구하거나, 처분이 있음을 안 날부터 ○○일, 처분이 있은 날부터 ○년 이내에 행정소송을 제기할 수 있습니다. ○○○mm×○○○mm(일반용지 ○○g/㎡(재활용품))

[별지 제○○호서식] <개정 ○○○○.○.○○> 체당금반환 및 부정이득추가징수 통지서 반환 및 추가 징수의무자 ①성명 ②생년월일 ③주소 ④체당금지급액 원 ⑤거짓 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 금액 원 ⑥반환명령액 ⑦추가징수액 ⑧납부할금액(⑥+⑦) ⑨반환 및 추가징수결정사유 「임금채권보장법」 제○조의 규정에 의하여 년 월 일 귀하에게 지급한 체당금에 대하여 동법 제○○조제○항 및 제○항의 규정에 의하여 상기와 같이 반환요구 및 추가징수를 통지하오니 붙임 납입고지서에 의하여 납부하시기 바랍니다. 년 월 일 근로복지공단○○ ...지역본부(지사)장 ○○○○○; ○○○○○; [행정삼판 ○○○○;행정소송 안내] 동 처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 ○○일, 처분이 있은 날부터 ○○○일 이내에 행정심판을 청구하거나, 처분이 있음을 안 날부터 ○○일, 처분이 있은 날부터 ○년 이내에 행정소송을 제기할 수 있습니다. ○○○mm×○○○mm(일반용지 ○○g/㎡(재활용품))