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가구조금지급청구서 지 방 검 찰 청 귀중 ○○ . . . 청 구 인 성 명 서명 또는 날인 주민등록번호 주 소 아래와 같이 가구조금의 지급을 청구합니다. 청구금액 원정 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○ ...○; ○○○○○; 처리기간 ○○ 일 가구 구조 조결 금정 ① 사 건 번 호 구심 년 제 호 ② 결 정 일 년 월 일 ③ 결정심의회명 지방검찰청 범죄피해구조심의회 지 급 방 법 ⑤ 계 좌 입 금 은 행 명 은행 지점 계 좌 번 호 예 금 종 류 예 금 주 ⑥ 직 접 지 급 지방검찰청 지출관으로부터 직접 수령 비고 : 지급방법란의 희망하는 항목을 ○으로 둘러주시고, 그에 해당되는 빈칸을 정확히 기입하여 주십시오 ○○○㎜×○○○㎜ 신문용지 ○○g/㎡

○○○○ 가구조금지급청구서 지 방 검 찰 청 귀중 ○○ . . . 청 구 인 성 명 서명 또는 날인 주민등록번호 주 소 아래와 같이 가구조금의 지급을 청구합니다. 청구금액 원정 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ... ○○○○○; ○○○○○; 처리기간 ○○ 일 가구 구조 조결 금정 ① 사 건 번 호 구심 년 제 호 ② 결 정 일 년 월 일 ③ 결정심의회명 지방검찰청 범죄피해구조심의회 지 급 방 법 ⑤ 계 좌 입 금 은 행 명 은행 지점 계 좌 번 호 예 금 종 류 예 금 주 ⑥ 직 접 지 급 지방검찰청 지출관으로부터 직접 수령 비고 : 지급방법란의 희망하는 항목을 ○으로 둘러주시고, 그에 해당되는 빈칸을 정확히 기입하여 주십시오 ○○○㎜×○○○㎜ 신문용지 ○○g/㎡

가구조금지급청구서 [별지 제○○호서식] ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ 가 구 조 금 지 급 청 구 서 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 지방검찰청 귀중 ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 청구인 ( ) (인) ┃ ┃ ┃ ┃ 주 소 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 다음과 같이 가구조금의 지급을 청구합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 청구금액 원정 ┃ ┃ ┃ ┠──┬───────┬───────────────────┨ ┃가지│①사 건 번 호 │ 구심 년 제 호 ┃ ┃구급├───────┼──────────── ...───────┨ ┃조결│②결 정 일 자 │ 년 월 일 ┃ ┃금정├───────┼───────────────────┨ ┃ │③결정심의회명│ 지방검찰청 범죄피해구조심의회 ┃ ┠──┼───────┼────┬──────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │은 행 명│ 은행 지점 ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ 지 │ ├────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │구좌번호│ ┃ ┃ │④구 좌 입 금 │ │ ┃ ┃ 급 │ ├────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │예금종류│ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ 방 │ ├────┼──────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │예 금 주│ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ 법 ├───────┼────┴──────────────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ 지방검찰청 지출관으로부터 직접 ┃ ┃ │⑤직 접 지 급 │ ┃ ┃ │ │ 수령 ┃ ┃ │ │ ┃ ┗━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 비고 : 지급 방법란은 희망하는 항목을 ○으로 둘러주시고, 그 에 해당되는 빈칸을 정확히 기입하여 주십시오 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ○○.○.○○ 승인 (신문용지 ○○g/㎡)

[별지 제○○호서식] <개정 ○○○○.○.○○> (앞쪽) 장해구조금(가구조금)지급신청서 년 월 일 지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 신청인 ( ) (인) 주소 주민등록번호 아래와 같이 □장해구조금 □가구조금의 지급을 신청합니다. 범죄피해 ①발생일시 년 월 일 오전·오후 시경 ②발생장소 (신청인) ③피해자 성명, 성별 ( )남·여 주민등록번호 주소 직업(근무처 명칭, 소재지) 부상 또는 질병이 치유된 일자 년 월 일 ④피해의 발생상황 ⑤신체상의 장해부위 및 상태 ⑥관할검찰청 지방검찰청( 지청) ⑦기존신체상의 장해상태 ⑧손해 ...배상금수령여부 유(수령한 손해배상의 가액 금 원)·무 ⑨첨부서류 뒤쪽 참조 ⑩가구조금 지급신청 사유 ⑪비고 ※뒤쪽의 주의사항을 잘 읽고 기입하십시오 수수료 없음 ○○○㎜×○○○㎜(신문용지(특급) ○○g/㎡) (뒤쪽) 주의사항 ○. ③의 난의 "부상 또는 질병이 치유된 일자"에는 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 경우에도 그 증상이 고정된 경우에는 그 고정된 날을 기입하여 주십시오. ○. ⑤의 난은 그 기입사항이 첨부하는 진단서의 기재사항과 같을 경우에는 "진단서와 같음"이라고 기입하여 주십시오. ○. ⑦의 난은 이미 신체상의 장해있는 피해자가 범죄행위에 의하여 동일한 부위에 대하여 장해의 정도를 가중하여 중장해로 된 경우에 기입하는 것으로 기입사항이 첨부되는 진단서의 기재사항과 같을 경우에는 "진단서와 같음"이라고 기입하여 주십시오. ○. 첨부서류 가. 신청인의 부상 또는 질병의 치유일자 및 그 치유된 상태하에서의 신체상의 장해부위 및 상태에 관한 의사 또는 치과의사의 진단서 또는 그 밖의 서류 ○부 나. 신청인에게 범죄피해발생 전에 동일한 부위에 대하여 이미 신체장애가 있었던 경우에는 그 장해부위 및 상태에 관한 의사 또는 치과의사의 진단서 또는 그 밖의 서류 ○부

[별지 제○호서식] <개정 ○○○○.○.○○> (앞쪽) 유족구조금(가구조금)지급신청서 년 월 일 지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 신청인 성명 ( ) (인) 주소 주민등록번호 피해자와의 관계 아래와 같이 □유족구조금 □가구조금의 지급을 신청합니다. 범죄피해 ①발생일시 년 월 일 오전·오후 시경 ②발생장소 ③피해자 성명, 성별 ( )남·여 주민등록번호 주소 직업(근무처 명칭·소재지) 사망일자 년 월 일 ④피해의 발생상황 ⑤관할검찰청 지방검찰청( 지청) ⑥제○순위유족 성명 피해자와의관계 주소 ⑦손해배상금 수령여부 유 (수령한 ... 손해 배상금액 원)·무 ⑧첨부서류 뒤쪽 참조 ⑨가구조금 지급신청 사유 ⑩비고 ※뒤쪽의 주의사항을 잘 읽고 기입하십시오 수수료 없음 ○○○㎜×○○○㎜(신문용지 ○○g/㎡) (뒤쪽) 첨부서류 신청인(대표자) 제출서류 담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) ○. 피해자의 사망진단서, 사체검안서 또는 당해 피해자의 사망사실 및 사망일자를 증명할 수 있는 서류 ○부 ○. 신청인의 성명·생년월일·본적 및 피해자와의 친족관계를 증명할 수 있는 서류(호적등본·호적초본·주민등록표등본 및 주민등록표초본으로 확인할 수 없는 경우에 한한다) ○부 ○. 신청인이 피해자와 혼인신고를 하지 아니하였으나 피해자의 사망당시 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 ○부 ○. 신청인이 법 제○조제○항제○호에 해당하는 자가 아닐 경우에는 신청인보다 선순위인 유족이 없다는 사실을 증명할 수 있는 서류 ○부 ○. 신청인이 범죄피해가 발생할 당시 피해자의 수입에 의해서 생계를 유지하고 있던 사실을 인정할 수 있는 서류(신청인이 피해자의 배우자인 경우에는 제외한다) ○부 ※ 동일 순위의 유족 ○인 이상이 신청하는 경우에는 중복되는 첨부서류는 첨부하지 아니하고 비고란에 그 뜻을 기재하십시오. 호적등본(초본) 및 주민등록표등본(초본) 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을