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○○○○○ 자동차보험금,손해배상금,가도보험금지급청구서 保 險 金 自動車 損害賠償金 支給請求書 假渡保險金 보험주식회사 귀중 ○○OO. O. O. 下記 事故에 대하여 關係書類를 添附하여 保險金(損害賠償金, 假渡保險金)을 請求하오니 支給하여 주시기 바랍니다. 請求內容에 대하여는 事實과 틀림이 없으며 만일 事實과 다른 경우에는 이미 수령한 금액을 즉시 반환하겠습니다. 주 소 : OO시 OO구 OO동 O O 청 구 자 { 성 명 : (印) 등 록 번 호 청 구 금 액 대 인 원 사 고 일 시 ○○OO . O . O . 시 분 대 물 원 사 ...고 장 소 차 량 원 피 보 험 자 운 전 자 운전자 원 가도 보험금 원 자 손 원 지 급 명 세 원 委 任 狀 ○○OO. O. O. 주 소 : ○. 위 자동차 사고로 인한 피해자 성 명 : 에 대하여 合意 및 損害賠償金 支給 등의 權限一切을 貴社에 委任합니다. 치 료 비 ○. 위 자동차 사고로 인한 ㆍ 대물원상복구비 의 청구권과 영수권을 에게 자 차 수 리 비 위임합니다. 住 所: 委 任 者 { 姓 名 : (印) 인감대조 수입인지 보 ○○○ ○C (○○. ○○. ○○)

○○○○○ 보험금지급청구서 보험금 지급청구서 신용보증기금 지점장 귀하 제 호 피 보 험 자 기 업 체 명 대 표 자 주 소 (전화번호) 보험계약자 기 업 체 명 대 표 자 주 소 보 험 내 용 증 권 번 호 취급일자 보 험 금 액 (원) 보 험 기 간 어 음 내 용 어음발행인 어음금액 만 기 일 주 소 청구액 산출내역 ( 단위 : 원 ) 청 구 액 산출내역 ① 어 음 금 액 ② 보 험 금 액 ③ 어음발행인에 대하여 어음채무의 상계, 채무면제 등 기타의 방법에 의하여 어음채무를 감소시킨 금액 ④ 어음채무자에 대하여 어음채무의 상계, ... 채무면제 등 기타의 방법에 의하여 어음채무를 감소시킨 금액 ⑤ 보험금청구액 ② ( ③ × 부보율 ) ≤ ① ④ ( *부보율 보험증권 앞면 기재 ) ⑥ 손해방지 및 경감조치 비용 청구액 채권보전절차(가압류, 가처분)비용 기금의 요청에 의하거나, 사전에 협의하여 지출한 비용

[별지 제○○호의○서식] [별지 제○○호의○서식] (앞쪽) 보증보험금지급사유발생확인신청서 처리기간 ○일 지 급 신청인 ① 성 명 ③ 주민등록번호 ③ 주 소 개 업 노무사 ④ 사무소형태 〔 〕공인노무사사무소 또는 합동사무소 〔 〕법 인 ⑤ 성명(대표자) ⑥ 주민등록번호 ⑦ 주 소 ⑧ 사무소명칭 ⑨ 등록(인가)번호 ⑩ 소 재 지 ⑪ 보 험 회 사 명 ⑫ 손해배상액 원 ⑬ 지 급 사 유 공인노무사법시행령 제○○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방노동(청, 사무소)장 귀 하 구비서류 : 손 ...해배상합의서, 화해조서, 법원의 판결문 사본 또는 기타 이에 준하는 효력이 있는 서류 ○부 수 수 료 없음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ○○. ○.○○ 승인 (신문용지 ○○g×㎡) (뒷쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 지방노동관서(근로감독과) 신청서작성 · → 접수(민원실) ↑ ↓ 내 용 검 토 ↓ 결 재 ↓ 확 인 서 작 성 교 부

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 군인보험금지급청구서(전공·비전공사상자) 가 입 자 군별 계급 군번 성명 주민등록번호 제대년월일 년 월 일 해약구분 일반전역, 전공사, 전공상, 비전공사, 비전공상 청 구 자 성명 주민등록번호 관계 지 급 계 좌 지 급 희 망 자 은행기호(○) 계좌번호(○○) 은행(우체국) 지점 군인보험법시행령 제○○조 및 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 군인보험금 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구자 성명 ○○○○○; ○○○○○; 국가보훈처장 귀하 ● 구비서류 ○. 군인보험료납입확인증 ○부.(참모 ...총장 발행) ○. 주민등록번화가 기재된 은행(우체국) 예금통장 사본 ○부. ○. 보험금청구자가 유족인 경우 : ○ 사망확인서 ○통(참모총장 발행) ○ 호적등복 ○통(사망자 제적 정리된 것) ○. 전공상 또는 비전공상인 경우 : 장애확인서 ○통(참모총장 발행)

보험금지급조서 전산입력명세표 [별지 제○○○호 서식] 보 험 회 사 보험금지급조서 전산입력명세표 관 리 번 호 ― 사업자등록번호 ① 일련 번호 ② 지급사유 ③ 지급보험금 (원) ④ 보험사고 연 월 일 보 험 금 수 취 인 보 험 계 약 자 피 보 험 자 ⑮비고 (일시, 분할) ⑤ 주 소 ⑥ 성 명 ⑦ 주민등록 번 호 ⑧ 관계 ⑨ 주 소 ⑩ 성 명 ⑪ 주민등록 번 호 ⑫ 주 소 ⑬ 성 명 ⑭ 주민등록 번 호

보험금 지급내역 조회서 [별지 제○○○호 서식] 보험금 지급내역 조회서 분류기호: 수 신: 귀하 상속세및증여세법 제○○조 제○항 및 동법시행령 제○○조 제○항의 규정에 의하여 다음 사람의 보험금지급내역을 조회하오니 년 월 일까지 회보하여 주시기 바랍니다. 다 음 ○. 주 소: ○. 성 명: (주민등록번호: ) ○. 조회기준일: 년 월 일로부터 년 이내의 지급상황 년 월 일 지방국세청장 (인) 세 무 서 장 장 과 장 계 장 담 당 절 취 선 지점장 보 험 금 지 급 회 보 분류기호: 수 신: 귀하 주 소: 성 명: (주민등록번호: ...) 위 사람에 대한 재산조회를 아래와 같이 회보합니다. 차 장 ①보 험 의 종 류 보험금수취인 보험금계약자 피 보 험 자 지급방법 대 리 ④ 주 소 ⑤ 성 명 ④ 주 소 ⑤ 성 명 ④ 주 소 ⑤ 성 명 ⑧ (일시,분할) ②지 급 보 험 금 ⑥주민등록 번 호 ⑦ 관 계 ⑥주민등록 번 호 ⑦ 관 계 ⑥주민등록 번 호 ⑦ 관 계 ⑨ (일시,분할) 지 급 일 ③보험사고 연 월 일 담 당 년 월 일 제출자 주 소 상 호 성 명 (인)

정 관 (앞면) 가지급금 지급청구 및 동의서 예금보험공사 사장 귀하 본인이 ○○○○○○(금융기관명)에 대하여 가지는 예금등 채권 중 아래의 예금등 채권에 대하여 예금자보호법 제○○조 및 동법 시행령 제○○조의 규정에 의거 가지급금의 지급을 청구하며 귀 공

○○○○○ 군인보험금지급청구서(전공[○].비전공사상자) [별지 제○호서식] 군인보험금지급청구서(전공·비전공사상자) 가 입 자 군별 계급 군번 성명 주민등록번호 제대년월일 ○○ 년 월 일 해약구분 일반전역, 전공사, 전공상, 비전공사, 비전공상 청 구 자 성명 주민등록번호 관계 지 급 계 좌 지 급 희 망 자 은행기호(○) 계좌번호(○○) 은행(우체국) 지점 군인보험법시행령 제○○조 및 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 군인보험금 지급을 청구합니다. ○○ 년 월 일 청구자 성명 인 국가보훈처장 귀하 ● 구비서류 ○. 군인보험 ...료납입확인증 ○부.(참모총장 발행) ○. 주민등록번화가 기재된 은행(우체국) 예금통장 사본 ○부. ○. 보험금청구자가 유족인 경우 : ○ 사망확인서 ○통(참모총장 발행) ○ 호적등복 ○통(사망자 제적 정리된 것) ○. 전공상 또는 비전공상인 경우 : 장애확인서 ○통(참모총장 발행)

자동차보험금지급청구서 자동차보험금지급청구서 Ⅰ. 사고 관련사항 ○○○○보험 사 고 일 시 . . . 시 분경 사고장소 차 량 번 호 피보험자 ☎ 자택: 직장: 등 록 증 상 소 유 자 차 명 연식 실 제 소 유 자 (등록증상 소유자와의 관계 : ) Ⅱ. 사고 관련사항 성 명 ☎ 자택: 소유자와의 관계 직장: 주 민 등 록 번 호 면 허 번 호 면 허 종 별 유 효 기 간 ○○ 년 월 일까지 Ⅲ. 사고내용 피 해 상 황 피 해 자 외 명 피 해 물 차량번호(기타) : 치료병원 수리처(차명) ( ) 사 고 경 위 방향에서 방향으로 ... 사 고 현 장 약 도 (현장약도별첨가능) ※ 사고당시의 상황을 자세하게 그려주십시오. 범 례 자 차 타 차 이륜차 사 람 ○○○○;경찰서신고(유 ○○○○;무) ( )경찰서 Ⅳ. 청 구 자 위와 같이 본 자동차사고에 대하여 사고경위를 작성하고 보험금을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다. 위 청구내용 및 사고경위에 대하여는 틀림이 없음을 확인하오며, 만일 사실과 다른 경우에는 이미 수령한 보험금액을 즉시 반환하겟습니다. 청 구 자 주 소 작 성 일 자 ○○ 년 월 일 성 명 (인) 위 자동차사고로 인한[치료비 ○○○○;피해물원상복구비 ○○○○;자차수리비 등]의 청구권과 영수권을 ○○○에게 위임합니다. 위 임 자 주 소 작 성 일 자 ○○ 년 월 일 성 명 (인)