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【별지 제○호서식】 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 진폐기금미지급위로금지급청구서 처리기간 ○일 사 망 한 지급청구권자 성 명 주민등록번호 사망연월일 사 망 원 인 유 족 지 급 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 사망한 지급청 구권자와의 관계 미지급위로금 위로금의종류 미 지 급 금 액 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제○조 ○;제○조 및 동법시행규칙 제○조의○의 규정에 의하여 민법 기타 법령에 의한 손해배상청구에 갈음하여 위와 같이 미지급 위로금의 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 ○; ○; 노 동 부 귀하 첨부서류 : 손해배상 미청구 미수령확인서(별지 제○호 서식) ○부 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm ‘○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) (뒷 쪽) 평 균 임 금 산 정 명 세 진폐예방과진폐근로자의보호등에관한시행령 부칙 제○조에 의한 평균임금 원 전 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 노동부지방사무소 청 구 ...서 작 성 접 수 (민원실) 확 인 결 재 교 부 수표발행