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법률서식 > 행정소송

소장(요양급여불승인처분취소청구) [서식예 ○ ○] 요양급여불승인처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 전화 ○;휴대폰번호: 팩스번호, 전자우편(e mail)주소: 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 □□□ 요양급여불승인처분 취소청구의 소 청 구 취 지○;휴대폰번호:...

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험휴업급여신청서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ① 산재보험성립번호 산업재해보상보험 휴업급여청구서(제 회분) 처리기간 ○일 재해 근로 자(청구인) ②성명 ③주민등록번호 ④직종 ⑤주소 □□□ □□□ ☎ ⑥부상또는발병일자 년 월 일 ⑦평균입금 원(산정내역은뒤면과같음) 청구 내용 ⑧요...

민원행정서식 > 행정자치부

○ 공무상요양일시금청구서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수...공무상요양일시금청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④직급·호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ 은행랍니다....

민원행정서식 > 안전행정부

new [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수...공무상요양일시금청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④직급·호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ 은행 ⑦계좌번호 ⑥급여...

민원행정서식 > 국세청

요양급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))

민원행정서식 > 국세청

요양급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))

민원행정서식 > 민원 > 행정

소 장 소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 요양급여불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 단...

민원행정서식 > 4대보험

급여제한여부조회서 급여제한여부조회서 건강보험증번호 (사업장기호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 주민등록(관리)번호 환 자 성 명 주민등록(관리)번호 주 소 (전화:)진 료 구 분 ○. 입원 ○. 외래 진료(조제투약)기간 ○...～ ○...상 병 명 상병분류기호 상병외인분류기호 조 회 사 유 (구체적으로 뒷면 활용가능)번호...

부서별서식 > 총무

건강보험요양급여일수연장승인신청서 건강보험 요양급여일수 연장승인신청서 수진자성명 관리(증)번호 전화번호() 주민등록번호 주 소 (우 :)주 된 질환명 요 양 급 여 연장신청일수 일 병 력 및 증상 연 장 사 유 (담당의사 진료소견 기재 받는 란) 담당의사 명: ○; ○; (면허번호 :)건강보험 요양급여 기준에 관한규칙 ...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...

세무회계서식 > 기타

법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민등록번호 사업자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금...

회사서식 > 4대보험

○ 의료보험자격상실후계속요양급여신청서 [별지 제○호서식〕 자격상실후계속요양급여신청서*일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 희 망 진 료 권 자격취득일자...자격상실 일 자...자격취득 기간 년 개월 자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양 급 여 기 간 요양기관명 입원일수 번호...

세무회계서식 > 기타

법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 요양급여의 지급에 관한 자료 지급 연도 진료 연도 요양급여비용을 지

민원행정서식 > 안전행정부

new [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) ※접수...장해급여 □ 연 금 □보상금 청구서 처리기간 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ○ 일 청구인기재란 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④ 급여수령 금융기관 은행 ⑤ 계좌번호 ※ □□ 연금취급기관기재란 ⑥ 재원부담 회 계 □ 총...

생활서식 > 기타생활서식

요양급여의뢰서 〔별지 제○호서식〕 요 양 급 여 의 뢰 서 건강보험증번호(사업장기호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 OOO 주민등록(관리)번호 OOOOOO OOOOOOO 환 자 성 명 OOO 주민등록(관리)번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화:OOO OOOO OOOO) 상 병 명 상병OOOOOO...

민원행정서식 > 노동부

○ 휴업급여청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 휴 업 급 여 청 구 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②청구구분 □최초분 □제 회분 □최종회분 피 재 근로자 (청구인) ③성 명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦재해발생일 구...

생활서식 > 기타생활서식

요양급여회송서 요양급여 회송서 건 강 보 험 증 번 호 (사 업 장 기 호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 OOO 주 민 등 록 (관 리)번 호 OOOOOO OOOOOOO 환 자 성 명 OOO 주 민 등 록 (관 리)번 호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화 :OOO OOOO OOOO) ...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 산 업 재 해 보 상 보 험 요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부 신청서 처리기간 ○일 ①신청구분 □ 최초 신청 □ 회 신청인 ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□ ⑤재해발생일 년 월 일 ⑥연락처 (이메일) ☎ H.P@대리인 ②성명 ③주민등록번처리기간...

민원행정서식 > 민원 > 행정

소 장 소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 공무원연금관리공단 첩부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 공무상 요양불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○관리공단...

민원행정서식 > 노동부

휴업급여청구서 민원 서류 휴 업 급 여 청 구 서 처리기한:... 청구인 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 청 구 구 분 □ 최초분 □제○회이후분 휴 업 급 여 청 구 기 간..~...(일간) 수령희망 은행 및 계좌번호(예금주 :)근로자확인 휴업급여를 청구한 기간 중 요양하였습니까? ○. 예()○. 아니오()휴업급○회이후분...