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급여공제사실확인서 급여공제사실확인서 급 여 소득자: 성 명: 주민등록번호: ○. 상기인은 자동차사고에 의하여 ○○ 년 월 일부터 ○○ 년 월 일까지 일간 결근하였습니다. ○. 그간의 급여는 (하기 해당란에 O 표를 하십시오) 가. 전액 지급하였습니다. ( ) 나. 일부 지급하였습니다. ( ) ① 일부지급한 금액 : 원정 (\ ) ② 일부지급한 금액의 계산기초 다. 전액 지급하지 않았습니다. ( ) ○. 위 결근 기간동안 사용한 년월차 일수와 이로인하여 수령하지 못한 연월차 수당은 얼마이며, 그 계산의 근거는 가. 일 수 : 나. 과 ...소 수령한 연월차 수당 : 다. 계산 근거 : ○. 결근 전 ○개월간 지급한 급여는 다음표와 같습니다. 구 분 근 무 일 수 지 급 금 액 제 세 공 과 금 차감지급액 기 본 급 각종수당 상 여 금 사 고 전 년 월 년 월 년 월 사 고 후 년 월 년 월 년 월 상기와 같이 상위 없음을 증명합니다. ○○ 년 월 일 주 소: 상호또는 명칭: 전화: 대 표 자 성명: (인) ○ ○주식회사 귀중

산재보험급여 지급확인원 산재보험급여 지급사실 확인원 ○. 보험가입자 번호 : ○. 사업장 명칭 : ○. 피재자 인적사항 ○○○○; 성 명 : O O O ○○○○; 주민등록번호 : ○○○○; 부 상 일 : ○○OO년 O월 O일 ○○○○; 완치 (사망)일 : ○○OO년 O월 O일 ○. 보험급여 지급내역 급 여 종 류 지 급 액 비 고(산정기간) 요 양 급 여 휴 업 급 여 상병보상연금 장해보상일시금 유족보상일시금 장 의 비 장해특별급여 유족특별급여 ○. 용 도 : 위와 같이 산재보상보험법에 의한 보험급여 지급사실을 확인하여 ...주시기 바랍니다. ○○OO년 O월 O일 위 원 인 : O O O (인) ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; &