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민원행정서식 > 4대보험

- 위 환자에 대한 요양급여 제한여부를 조회하오니 회신하여 주시기 바랍니다. ○...요양기관 기 호 소 재 지 명 칭 (직 인) 국민건강보험공단 ○ 지사장 귀하 급여제한여부결정통보서 아래와 같이 결정통보하오니 조치하여 주시기 바랍니다. ○...국민건강보험공단 ○ 지사장 (직인) 요양기관대표 ○ 귀하 결 정 사 항 ○. 급여적용 ○. 조건부 급여적용(선 ...

부서별서식 > 총무

건강보험 요양급여 일수연장승인신청서 건강보험 요양급여 일수 연장승인신청서 수진자성명 관리(증)번호 전화번호() 주민등록번호 주 소 (우 :)주 된 질환명 요 양 급 여 연장신청일수 일 병 력 및 증상 연 장 사 유 (담당의사 진료소견 기재 받는 란) 담당의사 명: ○; ○; (면허번호 :)건강보험 요양급여 기준에 관한규칙 제○조의○ 규정에 의하여 ...

부서별서식 > 총무

이의신청서 국민건강보험법시행규칙 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 이 의 신 청 서 처리기간 ○일 ①처분을 받은자 성명 주민등록번호 주소 ②처분의 내용 (처분지사 :)(여백부족시 별지 사용) ③처분이 있은(도달한) 날 년 월 일 ④이의신청의 취지와 이유 (여백부족시 별지 사용) 국민건강보험법 제○조제○항 및 동법시행규칙 의...

회사서식 > 인사/노무

급여명세서(개인)() 월분 급여 명세서 지 급 내 역 기본급 ￦ 공 제 내 역 갑 근 세 ￦ 식 대 ￦ 주 민 세 ￦ 교통비 ￦ 고용보험 ￦ 건강보험 ￦ 국민연금 ￦ 지급총액 공제총액 영수액 주식회사○ 대표이사 ○() 월분 급여 명세서 지 급 내 역 기본급 ￦ 공 제 내 역 갑 근 세 ￦ 식 대 ￦ 주 민 세 ￦ 교통비 강보험...

세무회계서식 > 출납자금

약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액구...

회사서식 > 세무/회계

약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액구...

부서별서식 > 경리회계

()월분 급여명세서() 월분 급여명세서 지급내역 공제내역 지급내역 공제내역 기본급 갑 근 세 기본급 갑 근 세 식 대 주 민 세 식 대 주 민 세 교통비 고용보험 교통비 고용보험 건강보험 건강보험 국민연금 국민연금 계$ 계$ 계$ 계$ 영 수 액$ 영 수 액$ 회사명:주식회사 ○ 회사명:주식회사 ○ 대표자 직함:대표이사 세...

민원행정서식 > 4대보험

직장가입자 보수인상 인하율 통보서 (앞쪽) 직장가입자 보수인상 ○;인하율 통보서 ①사업장명칭 ②사업장기호 ③대표자 성명 ④전화번호 ⑤FAX번호 ⑥작성자 성명 ⑦보수인상내역 평균인상율 적용월 ⑧보수인하내역 평균인하율 적용월%월부터%월부터 국민건강보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 사업장 가입자 전체의 보수가 전년도에 대⑥작성자...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...

법률서식 > 행정소송

소장( 요양급여 불승인처분취소청구) [서식예 ○ ○] 요양급여 불승인처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 전화 ○;휴대폰번호: 팩스번호, 전자우편(e mail)주소: 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 □□□ 요양급여 불승인처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고의 원고에 대한 ...

부서별서식 > 경리회계

㈜oooo ○ 년 ○ 월 급여내역 [개 인 보 관 용] 이름 홍길동 지급일 ○년 ○월 ○일 기본급여 "○ ○ ○"원 갑근세 "○ ○"원 직책수당 "○ ○"원 주민세 "○ ○"원 상여금 "○ ○"원 고용보험 "○ ○"원 특별수당 "○ ○"원 국민연금 원 차량유지 "○ ○"원 건강보험 "○ ○"원 교육지원 "○ ○"원 기타 ...

민원행정서식 > 국세청

요양급여 비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양급여 비용의 지급에 관한 자료 요양급여 비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))

민원행정서식 > 국세청

요양급여 비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양급여 비용의 지급에 관한 자료 요양급여 비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))

생활서식 > 기타생활서식

요양급여 의뢰서 〔별지 제○호서식〕 요 양 급 여 의 ... 계속) 국민건강보험 요양급여 의기준에관한규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 요양급여 를 의뢰합니다. ○OO 년 O 월 O 일 요양기관 기 호: 소 재 지: OO시 OO구 OO동 O O 대 표 자: OOO ○; ○; 담당의사 성 명: OOO (서명 또는 인) 요양기관대표자 귀하 주:○. 이 ...

민원행정서식 > 4대보험

건강검진 담당 통보서 (서식 ○) 건강검진 담당 통보서 요양기관명 요양기관기호 개설자(대표자) 주민등록번호 소 재 지 (전화:)□□□－□□□(FAX:)우리 기관은 “건강검진실시기준” 제○조에 의한 건강검진의 담당내역을 통보합니다. ○ 년 월 일 통보인:○ ○ ○ 병(의)원장 (직인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ※ 첨부서AX:)우리...

민원행정서식 > 고용노동부

- 상 보 험 요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부 신청서 처리기간 ... 지급할 요양급여 가 있으면 그 요양급여 의 전액을 대부금의 상환에 충당할 것을 동의합니다. □ 대부결정자 취소 동의서 「 요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부사업 운영규정」제○조에 따라 대행금융기관에서 대부금 지급받기 이전에 공단에서 요양급여 를 지급하기로 결정한 때에는 귀 공단의 대부결정자 선정 취소에 동의합니다. 년 월 일 신청인 또는 대리인 (인) <구비서류> ○. 진료비 계산서 또는 영수증(가정산분을 포함) ○. 진료비 세부 명세서 ○. 주민등록증 사본 접수일자 접수번호 처리기한 (○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡) ■ ■...

부서별서식 > 총무

건강보험료분할납부신청서 건강보험료분할납부신청서 결 재 담 당 차 장 부 장 지사장 신청 내역 증 번 호 세대주 성명 증 액 보험료 ￦ 발생기간 분할납부 희망횟수 회 전화번호 ☎ HㆍP 분할신청 구 분 전체취득 유자격자□ ○;상실자□ 일부취득 □ 승인 내역 최초월 고지내역 보험료:분할고지 횟수 횟 수 ○회 ○회 ○회 ○회 분할납부...

민원행정서식 > 안전행정부

new [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수...공무상요양일시금청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④직급·호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ 은행 ⑦계좌번호 ⑥급여...

민원행정서식 > 4대보험

건강보험료 정산분 분할납부 신청서 건강보험료 정산분 분할납부 신청서 결 재 담당 대리 차장 부장 사업장 기 호 명 칭 주 소 전화번호 전년도 사업장 월평균 보험료 원 《분할납부 신청내역》 추가 납부할 금액 원 분납횟수 회 최종월분납액 회 분납기간 ○ 년 월부터 ○ 년 월까지 국민건강보험법 시행령 제○조제○항의 규정에 의거업장...

회사서식 > 계약서서식

산업재해보상보험 요양담당계약서 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 산업재해보상보험 요양담당계약서 ○. 계약담당자:근로복지공단 ... 산정은 “갑”이 정하는 요양급여 산정기준에 따른다. 다만, 그 기준보다 “을”의 의료기관에서 일반환자에게 적용하는 최저기준이 낮을 때에는 이에 의하여 산정한다. ③“갑”이 이 계약 후 요양급여 산정기준을 변경할 때에는 “을”에게 통보한다. ④“갑”이