국민건강보험법상 요양급여 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
국민건강보험법상 요양급여에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "국민건강보험법상 요양급여" 관련 무료 서식 목록의 1페이지입니다.
국민건강보험법상 요양급여 문서 양식 리스트
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에 대한 요양급여 제한여부를 조회하오니 회신하여 주시기 바랍니다. ○ . . . 요양기관 기 호 소 재 지 명 칭 (직 인) 국민건강보험공단 ○ 지사장 귀하 급여제한여부결정통보서 아래와 같이 결정통보하오니 조치하여 주시기 바랍니다. ○ . . . 국민건강
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험 요양급여 기준에 관한규칙 제○조의○ 규정에 의하여 요양급여일수의 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ○; ○; 국민건강보험공단 지사장 귀하 ○; 불가피한 사유로 연간 ○일을 초과하여 치료를 받아야 하는 사유가 있는 경우, 요양급여일수 연장
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이의신청서 국민건강보험법시행규칙 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 이 의 신 청 서 처리기간 ○일 ①처분을 받은자 성명 주민등록번호 주소 ②
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. . . ⑨실소요액 원 심사결정액 원 본인부담액 원 지급액 원 ⑩거래금융기관명 ⑪예금계좌번호 ⑫예금주 ⑬신청사유 심사결정 국민건강보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○ . . . 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자
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여 명세서 지 급 내 역 기본급 ￦ 공 제 내 역 갑 근 세 ￦ 식 대 ￦ 주 민 세 ￦ 교통비 ￦ 고용보험 ￦ 건강보험 ￦ 국민연금 ￦ 지급총액 공제총액 영수액 주식회사○ 대표이사 ○ ( ) 월분 급여 명세서 지 급 내 역 기본급 ￦ 공 제 내 역 갑
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소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서는 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ ⑤기타 전액 본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표○의 규정에 의한 요양 급여비용의 본인 전액부담 항목비용을 말합니다. ○OO년 O월 O일 요양기관 대표자
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소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서는 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ ⑤기타 전액 본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표○의 규정에 의한 요양 급여비용의 본인 전액부담 항목비용을 말합니다. ○OO년 O월 O일 요양기관 대표자
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역 기본급 갑 근 세 기본급 갑 근 세 식 대 주 민 세 식 대 주 민 세 교통비 고용보험 교통비 고용보험 건강보험 건강보험 국민연금 국민연금 계 $ 계 $ 계 $ 계 $ 영 수 액 $ 영 수 액 $ 회사명 : 주식회사 ○ 회사명 : 주식회사
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④전화번호 ⑤FAX번호 ⑥작성자 성명 ⑦보수인상내역 평균인상율 적용월 ⑧보수인하내역 평균인하율 적용월 % 월부터 % 월부터 국민건강보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 사업장 가입자 전체의 보수가 전년도에 대비하여 인상, 인하되었음을 통보합니다. ○
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소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일 ( 일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액 : 원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보험중 비급여 본인 부담액(식비, 지정진료료) 건강보험중 기타 비급여 본인 부담액 원 원 원 입금
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원 인 ○. 당사자 관계 원고는 소외 마을버스 주식회사에 소속되어 근무해온 자로서 ○. ○. ○. 위 회사에서 실시하는 정기건강 진단을 받고 옷을 갈아입다가 쓰러져 재해를 입은 자이고, 소외 마을버스 주식회사는 피고가 관리하는 산업재해보상보험에 가입하였
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원 직책수당 "○ ○ " 원 주민세 "○ ○ " 원 상여금 "○ ○ " 원 고용보험 "○ ○ " 원 특별수당 "○ ○ " 원 국민연금 원 차량유지 "○ ○ " 원 건강보험 "○ ○ " 원 교육지원 "○ ○ " 원 기타 원 급여계 "○ ○ ○ " 원 공제합
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O.O.O.～○OO.O.O. 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구체적으로 기술) (뒷면 계속) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 요양급여를 의뢰합니다. ○OO 년 O 월 O 일 요양기관
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요양급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록
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요양급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록
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“건강검진실시기준” 제○조에 의한 건강검진의 담당내역을 통보합니다. ○ 년 월 일 통보인 : ○ ○ ○ 병(의)원장 (직인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ※ 첨부서류 : ○. 검진인력ㆍ시설 및 장비현황 ○부 ○. 검진인력 자격과 채용관계 증명서류 ○부 ○
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인(근로자) (인) 대 리 인 (인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 ※ 동 의 서 □ 대부금의 충당 동의서 「산업재해보상보험법」제○조제○항 및 같은 법 시행령 제○조에 따라 공단에서 지급할 요양급여가 있으면 그 요양급여의 전액을 대부금의 상환에 충당할
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최초월 고지내역 보험료 : 분할고지 횟수 횟 수 ○회 ○회 ○회 ○회 ○회 금 액 횟 수 ○회 ○회 ○회 ○회 ○회 금 액 국민건강보험법 제○조(보험료)에 의거 귀 공단에서 납부 고지한 건강보험료에 대하여 상기 사항과 같이 분할납부를 신청합니다. . ○
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계좌번호를 쓰시고 통장사본을 첨부하십시오. 단, 저축한도가 설정되어 있는 예금통장으로는 청구할 수 없습니다. 급여지급금융기관 국민은행, 한국산업은행, 중소기업은행, 한국외환은행, 한국주택은행, 한국장기신용은행, 조흥은행, 한국상업은행, 제일은행, 한일은행
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