무료서식 양식 다운로드 프리폼

별지 제○호서식 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 휴 업 급 여 지 급 신 청 서 처리기간 ○일 진 폐 근 로 자 ①성 명 ②생년월일 ③주 소 의 료 기 관 확 인 ④정밀진단기간 . . . ～ . . . ( 일간) ⑤흉부엑스선사진의 상 ⑥심폐기능 % 위에 기재한 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관명 담당의사 성명 ○○○○○; ○○○○○; 휴 업 급 여 ⑦ ○일 휴업급여 원 ⑧지급일수 일 ⑨ 청 구 액 원 ⑩지급받고자 하는 은행 및 계좌번호 「진폐건강진단및정도관리규정」 제○○조의○제○항에 따라 위와 같이 휴업급여의 지 ...급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (전화 : ) 귀하 구비서류 : 없음 수 수 료 없 음 ○○○mm×○○○mm (신문용지 ○○g/㎡(재활용품)) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 근 로 복 지 공 단 신 청 서 작 성 접 수 (민원실) 확 인 검 토 지 급 통 보 결 재

○○○○○ 휴업급여지급신청서 【별지 제○○호의○서식】(‘○○. ○. ○○ 신설) (앞 쪽) 휴 업 급 여 지 급 신 청 서 처리기간 ○○일 진 폐 근 로 자 성 명 주민등록번호 주 소 의 료 기 관 확 인 정 밀 진 단 기 간 ○○OO. O. O. ～ ○○OO. O. O. (O일간) 흉부엑스선사진의상 심폐기능 % 위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. ○○OO 년 O 월 O 일 의료기관명 담당의사 성명 O O O ○○○○○; ○○○○○; 휴 업 급 여 ○ 일 휴 업 급 여 원 지급일수 일 청 구 액 원 진폐의예방과진폐근로자의보 ...호등에관한법률시행규칙 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 휴업급여의 지급을 청구합니다. ○○OO 년 O 월 O 일 신청인 O O O ○○○○○; ○○○○○; 귀하 첨부서류 : 없음 수 수 료 없 음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ‘○○. ○. ○○ 승인 (신문용지 ○○g/㎡) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 노동부지 방사무소 (근로감독과) 청 구 서 작 성 접 수 (민원실)

대체지급보험급여금 지급청구서 〔별지 제○○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 대 체 지 급 보 험 급 여 금 지 급 청 구 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사 업 장 명 청구인 (사업주) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ 근로자 ⑥성 명 ⑦주민등록번호 ⑧ 재해발생일 ⑨평균임금 년 월 일 원 전 (산정내역 뒷면) ⑩주 소 □□□ □□□ ☎ 원래의 수급권자 ⑪성 명 ⑫주민등록번호 ⑬근로자와의 관계 ⑭주 소 □□□ □□□ ☎ ⑮대체지급보 ...험급여의 종류 (○○)청구금액 원 (○○)수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 : ) (○○)재해원인 및 발생상황 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 재해근로자 또는 수급권자 (서명 또는 날인) 위와 같이 대체지급보험급여금의 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (사업주) (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 지급결정사항 대체지급보험급여의 종류 평균임금 원 전 산 출 내 역 지 급 액 원 부지급 또는 삭감이유 위와 같이 결정합니다. 년 월 일 접 수 접수일자 . . . 처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 ○○일 입력필 ☞ 구비서류 : ○. 보험급여의 사유와 동일한 사유로 보험급여에 상당하는 금품을 미리지급한 사실을 증명하는 서류 ○. 보험급여의 액을 증명할 수 있는 서류 (○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡) (뒷 면) 평균임금산정내역(근로기준법 제○○조 참조) (○○)채 용 연 월 일 년 월 일 (○○