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new [별지 제○○호의○서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 장해급여 □ 연 금 □보상금 청구서 처리기간 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ○○ 일 청구인기재란 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 급여수령 금융기관 은행 ⑤ 계좌번호 ※ □□ 연금취급기관기재란 ⑥ 재원부담 회 계 □ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교 육)자치단체 ⑦ 연금취급 기 관 명 (기관기호) ⑪ 상병장소 □□□□□□ ⑫ 공무상 요양 승인여부 □ 승 인 (승인번호 : ) □ 부 결 ... □ 미신청 ⑧ 직급·호봉 (기여금기호) □□□□□□ ⑬ 제 ○ 자 가해여부 □ 가해자 있음 □ 가해자 없음 ⑨ 최종직급 변동일자 . . . ⑩ 퇴직연월일 . . . ⑭ 폐질상태 공무원연금법시행령 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀하 첨부서류 ○. 장해진단서 ○부 ○. 청구인의 실명확인통장사본 ○부(국가공무원의 경우에 한함) 위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 공무원연금관리공단 이사장 귀하 (직인) * 전화번호 : 첨부서류 ○. 공무원건강진단카드 사본 ○부 ○. (폐질)경위조사서(별지 제○호서식) ○부 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡ ○○.○.○○ 승인 청구서 작성방법 (뒷 쪽) ※표시란은 기재하지 마십시오. ○. 급여의 종류중 청구하고자 하는 해당급여 앞의 □안에 “○”표시를 하십시오. ○. ②란에 기재될 주민등록번호가 연금카드상에 기재되어 있는 주민등록번호와 다를 경우에는 별도로 주민등록번호정정신청을 하십시오. ○. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. ○. ④란의 급여수령금융기관은 아래의 급여지급금융기관중 거래하시는 은행을, ⑤란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장사본을 첨부하십시오. 단, 저축한도가 설정되어 있는 예금통장으로는 청구할 수 없습니다. 급여지급...

○○○○○ 장해급여연금,보상금청구서 [별지 제○○호의○서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 장해급여 □ 연 금 □ 보상금 청구서 처리기간 ○○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청구인기재란 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 급여수령 금융기관 은행 ⑤ 계좌번호 ※ □□ 연금취급기관기재란 ⑥ 재원부담 회 계 □ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체 ⑦ 연금취급 기 관 명 (기관기호) ⑪ 상병장소 □□□□□□ ⑫ 공무상 요양 승인여부 □ 승 ... 인 (승인번호 : ) □ 부 결 □ 미신청 ⑧ 직급·호봉 (기여금기호) □□□□□□ ⑬ 제 ○ 자 가해여부 □ 가해자 있음 □ 가해자 없음 ⑨ 최종직급 변동일자 . . . ⑩ 퇴직연월일 . . . ⑭ 폐질상태 공무원연금법시행령 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○○ 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀하 첨부서류 ○. 장해진단서 ○부 ○. 청구인의 실명확인통장사본 ○부(국가공무원의 경우에 한함) 위 사실을 확인하여 이송합니다. ○○ 년 월 일 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; (연금취급기관장) ○○○○○; 직 인 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; 공무원연금관리공단 이사장 귀하 * 전화번호 : ( ) 첨부서류 ○. 공무원건강진단카드 사본 ○부 ○. (폐질)경위조사서(별지 제○호서식) ○부 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡ ○○.○.○○ 승인 청구서 작성방법 (뒷 쪽) ※표시란은 기재하지 마십시오. ○. 급여의 종류중 청구하고자 하는 해당급여 앞의 □

○○○○ 산재보험(장해,유족)특별급여청구서 [별지 제○○호 서식] (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 특별급여청구서 처리기간 ○○일 청구인 (근로자) ②성 명 ③주 민 등록번호 ④부상또는 사 망 일 년 월 일 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ ⑥평 균 입 금 원 전 ⑦(장애,유족) 급여수령액 원 ⑧장해등급(장해특별 급여청구의 경우) 제 급 제 호 위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. 년 월 일 사업의 명칭 소 재 지 보험가입자(사업주)성명 (서명 또는 날인) 전 화 번 호 산정방식 장해특별급여 평균임금 × ○○ × 노동력상 ...실율 × 라이프니츠계수 장해급여 유족특별급여 {(평균임금×○○) (평균임금×○○×본인의 생활비율)} ×라이프니츠계수 유족급여 산업재해보상보험법 제○조제○호에 의한 유족( ※ 유족특별급여 청구의 경우 뒷면에 기재합니다) ⑨ 특별급여구분 ⑩특별급여청구액 ⑪ 수령희망은행 및 계좌번호 □ 장해 □유족 원 위와 같이 (장해, 유족) 특별급여를 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (근로자) (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 구비서류 : 권

○○○○○ 퇴직(장해,유족)연금청산청구서 [별지 제○○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . □ 퇴 직 □ 장 해 □ 유 족 연금청산청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청구인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 연금증서 번 호 □□□□□□□ ⑤출국예정 또는 국적 상실연월일 . . . ⑥ 급여수령 금융기관 은행 ⑦ 계좌번호 ※ □□ 공무원연금법시행령 제○○조 또는 제○○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 공무원연금 ...관리공단 이사장 귀하 첨부서류 ○. 연금증서 원본 ○. 이민의 경우 출국증명서 또는 출국예정증명서 기타 이민을 증명하는 서류 ○. 국적상실의 경우 제적등본 또는 국적상실을 증명하는 서류 ○. 청구인의 실명확인통장사본 ○부 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡ ○○.○.○○ 승인 청구서 작성방법 (뒷 쪽) ※표시란은 기재하지 마십시오. ○. 퇴직 ○○○○;장해 ○○○○;유족연금중 해당사항 앞의 □안에 “○” 표시를 하십시오. ○. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. ○. ④란의 연금증서번호는 연금증서에서 확인하여 정확하게 쓰십시오. ○. ⑥란의 급여수령금융기관은 아래의 급여지급금융기관중 거래하시는 은행을, ⑦란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장사본을 첨부하십시오. 단, 저축한도가 설정되어 있는 예금통장으로는 청구할 수 없습니다. 급여지급금융기관 국민은행, 한국산업은행, 중소기업은행, 한국외환은행, 한국주택은행, 한국장기신용은행, 조흥은행, 한국상업은행, 제일은행, 한일은행, 서울은행, 신한은행, 한미은행, 하나은행, 보람은행, 평화은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 강원은행, 경남은행, 충북은행, 우체국, 농업협동조합중앙회, 수산업협동조합중앙회, 축산업협동조합중앙회, 농 ○○○○;수 ○○○○;축협의 전국단위협동조합 &...

○○○○○ 산재보험장해보상청구서 [별지 제○○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 장 해 보 상 청 구 서 처리기간 ○○ 일 ②구 분 ○. 일시금 ○. 연금 ○. 연금선지급금( 년분) 재해 근로 자(청구인) ③성명 ④주민등록번호 ⑤직종 □□□ ⑥주소 □□□ □□□ ☎ ⑦부상또는발병일자 년 월 일 ⑧평균입금 원 전 ⑨채용연월일 년 월 일 ⑩완치(치유)연월일 년 월 일 ⑪연금증서번호 ⑫재해원인 및 발생상황 (별지사용가능) 청구 내용 ⑬장해급여 수급방법 ○.일시금 ○.연금 ○. ...연금선급금(년분) ⑭장해부위 및 상태 뒷면 진단서와 같음 (복잡한 경우에는 별지사용) ⑮기존 장해가 있는 경우 그 부위 및 장해정도 ○○○○;산출내역 및 청구액 ⑫수령희망은행 및 계좌번호 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의 명칭 소재지 전화번호 사업주 (서명 또는 날인) 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인) 위임 수령

new [별지 제○○호서식] (앞 쪽) ※ 접 수 . . . □ 퇴 직 □ 장 해 □ 유 족 연금청산청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청 구 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 연금증서 번 호 □□□□□□□ ⑤ 출국예정 또는 국적 상실연월일 . . . ⑥ 급여수령 금융기관 은 행 ⑦ 계좌번호 ※ □□ 공무원연금법시행령 제○○조 또는 제○○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 공무원연금관리공단 이사장 귀하 첨 ...부서류 ○. 연금증서 원본 ○. 이민의 경우 출국증명서 또는 출국예정증명서 기타 이민을 증명하는 서류 ○. 국적상실의 경우 제적등본 또는 국적상실을 증명하는 서류 ○. 청구인의 실명확인통장사본 ○부 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ○○.○.○○ 승인 신문용지 ○○g/㎡ (뒷 쪽) 청 구 서 작 성 방 법 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ※표시란은 기재하지 마십시오. ○. 퇴직 ○○○○;장해 ○○○○;유족연금중 해당사항 앞의 □안에 “○” 표시를 하십시오. ○. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. ○. ④란의 연금증서번호는 연금증서에서 확인하여 정확하게 쓰십시오. ○. ⑥란의 급여수령금융기관은 아래의 급여지급금융기관중 거래하시는 은행을, ⑦란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장사본을 ...