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요양급여의뢰서 〔별지 제○호서식〕 요 양 급 여 의 뢰 서 건강보험증번호(사업장기호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 OOO 주민등록(관리)번호 OOOOOO OOOOOOO 환 자 성 명 OOO 주민등록(관리)번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화 : OOO OOOO OOOO) 상 병 명 상병분류기호 진 료 기 간 ○○OO.O.O.～○○OO.O.O. 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구체적으로 기술) (뒷면 계속) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제○조제○항의 규정에 ...의하여 위와 같이 요양급여를 의뢰합니다. ○○OO 년 O 월 O 일 요양기관 기 호: 소 재 지: OO시 OO구 OO동 O O 대 표 자: OOO ○○○○○; ○○○○○; 담당의사 성 명: OOO (서명 또는 인) 요양기관대표자 귀하 주 : ○. 이 요양급여의뢰서는 요양급여를 행함에 있어 적절한 요양급여를 위하여 다른 요양기관으로 의뢰하는 경우에 담당의사로부터 무상으로 교부됩니다. ○. 환자상태 및 진료소견란에는 현증상, 검사, 투약 등 주요진료내용을 구체적으로 기재하기 바라며, 해당란이 부족한 때에는 뒷면을 활용하기 바랍니다. ○○○mm×○○○mm (일반용지 ○○g/㎡,(재활용품))

○○○○○ 의료보험자격상실후계속요양급여신청서 [별지 제○○호서식〕 자격상실후계속요양급여신청서 * 일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 희 망 진 료 권 자격취득일자 . . . 자격상실 일 자 . . . 자격취득 기간 년 개월 자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양 급 여 기 간 요양기관명 입원일수 퇴원후 투 약 일 수 외래진료 일수(○) 외래투약 일수(○) (○)과 (○) 의 중복 일 수 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 자격상실 당시 요양을 담당한 요 양 기 관 요양기관명 지정번 ...호 소 재 지 전화번호 상 병 명 구 분 ○. 입원 ○. 외래 요 양 급 여 개 시 일 . . . 요양급여 종료예정일 . . . 진료의사명 (서명 또는 인)

건강보험요양급여일수연장승인신청서 건강보험 요양급여일수 연장승인신청서 수진자성명 관리(증)번호 전화번호 ( ) 주민등록번호 주 소 (우 : ) 주 된 질환명 요 양 급 여 연장신청일수 일 병 력 및 증상 연 장 사 유 (담당의사 진료소견 기재 받는 란) 담당의사 명 : ○○○○○; ○○○○○; (면허번호 : ) 건강보험 요양급여 기준에 관한규칙 제○조의○ 규정에 의하여 요양급여일수의 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ○○○○○; ○○○○○; 국민건강보험공단 지사장 귀하 ○○○○; 불가피한 사유로 연간 ○○○일을 초 ...과하여 치료를 받아야 하는 사유가 있는 경우, 요양급여일수 연장승인 신청이 가능합니다.(○회 ○○일씩 연장승인 가능) ○○○○; 연장승인신청서를 작성하여 소속지사로 우편 또는 방문제출 하시면 됩니다. ※ 자세한 안내는 (국번없이)○○○○ ○○○○번으로 문의하시면 가까운 지사로 연결되오니 안내 받으시기 바랍니다. ※ 작성시 유의사항 표시된 곳은 수진자 작성란이며 그 외 칸은 담당의사 작성란 입니다.

소장(요양급여불승인처분취소청구) [서식예 ○○ ○] 요양급여불승인처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○○○ ○○시 ○○구 ○○동 ○○(우편번호 ○○○ ○○○) 전화 ○○○○;휴대폰번호: 팩스번호, 전자우편(e mail)주소: 피 고 근로복지공단 ○○시 ○○구 ○○동 ○○(우편번호 ○○○ ○○○) 대표자 이사장 □□□ 요양급여불승인처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고의 원고에 대한 요양급여불승인처분은 이를 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 판결을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 당사자 관계 원고는 소외 마을버 ...스 주식회사에 소속되어 근무해온 자로서 ○○○○. ○○. ○○. 위 회사에서 실시하는 정기건강 진단을 받고 옷을 갈아입다가 쓰러져 재해를 입은 자이고, 소외 마을버스 주식회사는 피고가 관리하는 산업재해보상보험에 가입하였습니다. ○. 전심절차 원고는 피고의 서울 ●●지사에 요양급여를 청구하는 등 전심절차를 적법하게 이행하여 재결서를 ○○○○. ○○. ○○. 자로 수령하였습니다. ○. 보상책임 (○) 원고는 ○○○○년도에 위 회사의 모체인 마을버스 번영회에 입사하여 근무해오다가 위 회사가 법인으로 바뀌고 나서, 원고는 ○○○○. ○○. ○○. 위 마을버스 주식회사에 재 입사 형식을 취하였는데, 원고가 담당해온 일은 버스세차 및 주차장 주변 청소 등으로서 ○○○○. ○○. ○○.경 위 회사에서 실시하는 정기건강진단을 받고 옷을 갈아입다가 쓰러져, ◆◆신경외과에서 입원치료를 받고 △△대 의과대학 부속병원인 △△의료원으로 옮겨 입원치료를 해왔으나, 더 이상 호전되지 않아 ○○○○. ○○. ○○. 퇴원하여 집에서 요양 중에 있습니다. (○) 위 병원에서 진단된 원고의 병명은

요양급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○○호서식] 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○○○㎜×○○○㎜(일반용지 ○○ｇ/㎡(재활용품))

요양급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○○호서식] 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○○○㎜×○○○㎜(일반용지 ○○ｇ/㎡(재활용품))

[별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 산 업 재 해 보 상 보 험 요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부 신청서 처리기간 ○일 ①신청구분 □ 최초 신청 □ 회 신청인 ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□ ⑤재해발생일 년 월 일 ⑥연락처 (이메일) ☎ H.P @ 대리인 ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□ ⑤관계 ⑥연락처 (이메일) ☎ H.P @ 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(근로자) (인) 대 리 인 (인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 ※ 동 의 서 □ 대부금의 충당 ... 동의서 「산업재해보상보험법」제○○조제○항 및 같은 법 시행령 제○○조에 따라 공단에서 지급할 요양급여가 있으면 그 요양급여의 전액을 대부금의 상환에 충당할 것을 동의합니다. □ 대부결정자 취소 동의서 「요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부사업 운영규정」제○조에 따라 대행금융기관에서 대부금 지급받기 이전에 공단에서 요양급여를 지급하기로 결정한 때에는 귀 공단의 대부결정자 선정 취소에 동의합니다. 년 월 일 신청인 또는 대리인 (인) <구비서류> ○. 진료비 계산서 또는 영수증(가정산분을 포함) ○. 진료비 세부 명세서 ○. 주민등록증 사본 접수일자 접수번호 처리기한 (○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡) ■ ■

[별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 요 양 급 여 신 청 서 처리기간 ○일 공 통 ①신청구분 □ 최초요양 □ 재요양 □ 진폐 □ 전원 □ 병행진료 재

급여불입의뢰서 급여불입의뢰서 소 속 성 명 불 입 지 정 금 융 기 관 명 지 점 명 계 좌 번 호 예 금 주 명 불 입 개 시 희 망 일 본인의 급료 및 상여를 상기의 계좌로 불입해 주시기 바랍니다. ○○ 년 월 일 위 ○○○○○; ○○○○○; 비 고 접 수

소 장 소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○○○○의 ○ (전화 ○○○ ○○○, 팩스 ○○○ ○○○) 소 가 ○○,○○○,○○○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○○,○○○원 (소가×○.○○○○+○,○○○원) 송 달 료 ○○,○○○원 (○,○○○원×○○회×당사자수) 요양급여불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○○○○. ○. ○○. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 판결을 구합니다. 청 구 원 인 (원고가 피고를 상대로 위 청구취지와 ... 같은 청구를 하게 된 원인을 구체적으로 기재) 입 증 방 법 ○. 갑 제○호증 행정처분통지서 첨 부 서 류 ○. 위 각 입증방법 각 ○부. ○. 송달료 납부서 ○부. ○. 소장 부본 ○부. ○○ . . . 위 원고 ○ ○ ○ (서명 또는 날인) ○○법원 귀중

요양급여행위결정신청서 요양급여행위결정신청서 신 청 인 기관(단체)명 OOOO 기 관 기 호 소재지(주소) OO시 OO구 OO동 OO번지 (전화 : OOO OOO OOOO) 성 명 O O O 주민등록번호 행 위 명 한 글 명 영문명(한문명) 행위분류에 의한 항목번호 안 전 성 ○○○○;유 효 성 등 관련 학회 또는 단체 : 년 월 일 목적 ○○○○;임상적응증 및 실시방법 소요장비 ○○○○;소요재료 및 약제 상 대 가 치 점 수 (추정) 년 간 실 시 빈 도 (추정) 비 고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제○○조제○항의 규정에 ...의하여 위 행위에 대한 요양급여대상여부의 결정을 신청합니다. ○○OO년 O월 O일 신 청 인 : O O O (서명 또는 인) 당 자 성 명 : O O O 전화번호 : OOO OOO OOOO 보건복지부장관 귀하 구 비 서 류 ○. 관련 학회 또는 관련 의료단체가 인정한 안전성 ○○○○;유효성 등에 관한 자료 ○. 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료 ○. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사 행위와의 장 ○○○○;단점, 상대가치점수 비교 등을 포함합니다) ○. 국내외 실시현황에 관한 자료(최초실시년도, 실시기관명 및 실시건수 등을 포함합니다) ○. 소요장비 ○○○○;소요재료 ○○○○;약제의 제조(수입)허가(신고)관련 자료 ○. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 주 : ○. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다. : ○. 소요장비 ○○○○;소요재료 및 약제란에는 소요장비는 명칭 ○○○○;구입가격 ○○○○;구입처 및 내구연한, 소요재료는 명칭 ○○○○;구입가격 ○○○○;구입처 및 ○회사용량 ○○○○;반복사용가능횟수, 약제는 명칭 ○○○○;구입가격 ○○○○;구입처 및 ○회사용 량 등을 구체적으로 기재하시기 바랍니다. : ○. 행위분류에 의한 항목번호란에는 의과 ○○○○;치과 및 한방과 관련협회 또는 관련 학회에서 제정된 행위 분류 항목을 기재합니다. ○○○mm×○○○mm(일반용지 ○○g/㎡,(재활용품))