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○ 공무상요양일시금청구서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 공무상요양일시금청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④직급·호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ 은행 ⑦계좌번호 ⑥급여수령 금융기관 ※ □□ ⑧재원부담 회 계 □ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체 승인사항 ⑨ 최초요양 승인번호 ⑩ 최초 요양 승인연월일 . . . ⑪기요양기간 (계 일간) 입 원( 일간) 통 원( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) ⑫요양일시금청구액 원 ⑬예정 ...요양기간 . . . ~ . . .( 일간) 공무원연금법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 공무원연금관리공단 이사장 귀하 첨부서류 ○. 실제요양기간이 ○년을 넘은 후의 예정요양기간과 요양내용에 대한 담당의사소견서 ○ 부 ○. 예정요양기간에 있어서의 진료비명세서 ○부 ○. 청구인의 실명확인통장 사본 ○부(국가공무원의 경우에 한함) ○ ○민 ○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡ ○.○.○ 승인 청구서 작성방법 (뒷 쪽) ※표시란은 기재하지 마십시오. ○. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. ○. ⑥란의 급여수령금융기관은 아래의 급여지급금융기관중 거래하시는 은행을, ⑦란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장사본을 첨부하십시오. 단, 저축한도가 설정되어 있는 예금통장으로는 청구할 수 없습니다. 급여지급금융기관