급여 제한 여부 조회서 양식 무료 다운로드

이 문서는 주민등록, 민원 신청 등 관공서에 제출하는 민원행정 서식입니다.

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급여제한여부조회서 급여제한여부조회서 건강보험증번호 (사업장기호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 주민등록(관리)번호 환 자 성 명 주민등록(관리)번호 주 소 (전화: ) 진 료 구 분 ○. 입원 ○. 외래 진료(조제투약)기간 ○ . . . ～ ○ . . . 상 병 명 상병분류기호 상병외인분류기호 조 회 사 유 (구체적으로 뒷면 활용가능) 위 환자에 대한 요양급여 제한여부를 조회하오니 회신하여 주시기 바랍니다. ○ . . . 요양기관 기 호 소 재 지 명 칭 (직 인) 국민건강보험공단 ○ 지사장 귀하 급여제한여부결정통보서 아래와 같이 결정통보하오니 조치하여 주시기 바랍니다. ○ . . . 국민건강보험공단 ○ 지사장 (직인) 요양기관대표 ○ 귀하 결 정 사 항 ○. 급여적용 ○. 조건부 급여적용(선 요양급여 사후관리) ○. 급여제한 제한근거( ‘○’표 ) 국민건강보험법 제○조제○항 ○;제○항, 제○조제○항 요양급여제한 개시일 또는 기간 ○ . . . 부터(○ . . .까지) 주 : ○