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민원행정서식 > 국세청

요양급여 비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양급여 비용의 지급에 관한 자료 요양급여 비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))

민원행정서식 > 국세청

요양급여 비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양급여 비용의 지급에 관한 자료 요양급여 비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호 사업자등록번호 상호 (법인명) 요양기관 기호 사업장소재지 일련번호 지급일자 진료연월 공단지급금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품))

부서별서식 > 총무

건강보험 요양급여 일수연장승인신청서 건강보험 요양급여 일수 연장승인신청서 수진자성명 관리(증)번호 전화번호() 주민등록번호 주 소 (우 :)주 된 질환명 요 양 급 여 연장신청일수 일 병 력 및 증상 연 장 사 유 (담당의사 진료소견 기재 받는 란) 담당의사 명: ○; ○; (면허번호 :)건강보험 요양급여 기준에 관한규칙 제○조의○ 규정에 의하여 ...

세무회계서식 > 기타

법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 ... 제○호서식] <개정 ○.○.○> 요양급여 비용의 지급에 관한 자료 요양급여 비용을 지급받는 자 성 명 주민등록번호 사업자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡]

세무회계서식 > 기타

법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 요양급여 의 지급에 관한 자료 지급 연도 진료 연도 요양급여 비용을 지

회사서식 > 4대보험

○ 의료보험자격상실후계속 요양급여 신청서 [별지 제○호서식〕 자격상실후계속 요양급여 신청서*일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자 성명 주민등록번호 ... 시 일... 요양급여 종료예정일...진료의사명 (서명 또는 인)

민원행정서식 > 4대보험

- 위 환자에 대한 요양급여 제한여부를 조회하오니 회신하여 주시기 바랍니다. ○...요양기관 기 호 소 재 지 명 칭 (직 인) 국민건강보험공단 ○ 지사장 귀하 급여제한여부결정통보서 아래와 같이 결정통보하오니 조치하여 주시기 바랍니다. ○...국민건강보험공단 ○ 지사장 (직인) 요양기관대표 ○ 귀하 결 정 사 항 ○. 급여적용 ○. 조건부 급여적용(선 ...

생활서식 > 기타생활서식

요양급여 의뢰서 〔별지 제○호서식〕 요 양 급 여 의 ... 계속) 국민건강보험 요양급여 의기준에관한규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 요양급여 를 의뢰합니다. ○OO 년 O 월 O 일 요양기관 기 호: 소 재 지: OO시 OO구 OO동 O O 대 표 자: OOO ○; ○; 담당의사 성 명: OOO (서명 또는 인) 요양기관대표자 귀하 주:○. 이 ...

법률서식 > 행정소송

소장( 요양급여 불승인처분취소청구) [서식예 ○ ○] 요양급여 불승인처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 전화 ○;휴대폰번호: 팩스번호, 전자우편(e mail)주소: 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 □□□ 요양급여 불승인처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고의 원고에 대한 ...

민원행정서식 > 고용노동부

- 상 보 험 요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부 신청서 처리기간 ... 지급할 요양급여 가 있으면 그 요양급여 의 전액을 대부금의 상환에 충당할 것을 동의합니다. □ 대부결정자 취소 동의서 「 요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부사업 운영규정」제○조에 따라 대행금융기관에서 대부금 지급받기 이전에 공단에서 요양급여 를 지급하기로 결정한 때에는 귀 공단의 대부결정자 선정 취소에 동의합니다. 년 월 일 신청인 또는 대리인 (인) <구비서류> ○. 진료비 계산서 또는 영수증(가정산분을 포함) ○. 진료비 세부 명세서 ○. 주민등록증 사본 접수일자 접수번호 처리기한 (○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡) ■ ■...

민원행정서식 > 민원 > 행정

소 장 소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 ... 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 요양급여 불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인처분을 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 ...

생활서식 > 기타생활서식

요양급여 회송서 요양급여 회송서 건 강 보 험 증 번 ... 계속) 국민건강보험 요양급여 의기준에관한규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 가입자등을 회송합니다. ○OO 년 O 월 O 일 요양기관 기 호:소 재 지:OO시 OO구 OO동 O O 대 표 자:OOO ○; ○; 담당의사 성 명:OOO (서명 또는 인) 요양기관대표자 귀하 주:○. 이 ...

민원행정서식 > 보건복지부

요양급여 행위결정신청서 요양급여 행위결정신청서 신 청 인 기관(단체)명 OOOO 기 관 ... 고 국민건강보험 요양급여 의기준에관한규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위 행위에 대한 요양급여 대상여부의 결정을 신청합니다. ○OO년 O월 O일 신 청 ...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 요 양 급 여 신 청 서 처리기간 ○일 공 통 ①신청구분 □ 최초요양 □ 재요양 □ 진폐 □ 전원 □ 병행진료 재

회사서식 > 관리

- 있어 응급의료법에서 정한 요양급여 기준에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였는바, 본인의 진료가 아래 사항에 해당되는 경우 이 규정에서 정하는바에 따라 진료비를 부담하겠습니다. ① 진료후 응급증상 또는 이에 준하는 증상에 해당되지 않을 경우 진료비(응급의료관리료 포함)전액 본인부담 ② 다만 위 ①항의 경우 요양급여 의뢰서를 제출한 환자는 진료비 의 본인일부부담금(○%)과 응급의료관리료 전액 본인부담 ○ 년 월 일 신청인:서명 또는 인 ○ 병원장 귀하...

회사서식 > 계약서서식

산업재해보상보험 요양담당계약서 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 산업재해보상보험 요양담당계약서 ○. 계약담당자:근로복지공단 ... 산정은 “갑”이 정하는 요양급여 산정기준에 따른다. 다만, 그 기준보다 “을”의 의료기관에서 일반환자에게 적용하는 최저기준이 낮을 때에는 이에 의하여 산정한다. ③“갑”이 이 계약 후 요양급여 산정기준을 변경할 때에는 “을”에게 통보한다. ④“갑”이

세무회계서식 > 출납자금

약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액구...

회사서식 > 세무/회계

약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액구...

회사서식 > 거래/구매/외주

진료비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○;입원( ○; ○;퇴원 ○; ○;중간)진료비 계산서 ○; 영수증 환자등록번호 환자성명 진 료 기 간 야간(공휴일)진료 ○.O.O부터 ○.O.O까지 ○; ○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 ... ○ 항 목 요양급여 (①+②) 비급여○ 금액산정내역 필 수 항 목 진 ...

회사서식 > 세무/회계

간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호의○ 서식] 간이 외래 진료비 계산서 ○;영수증 영수증번호(연월 일련번호) ... ○의 규정에 의한 요양급여 비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다 주:이 계산서 ○;영수증은 의원, 치과의원, 한의원 및 보건소 등이 외래진료를 행한 경우에 한하여 사용할 수 있는 간이 계산서 ○;영수증 입니다 ○㎜×○㎜(보존용지(○종)○ｇ/㎡)