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재해보상 「○○○ 도우미」제도 운영방안 공무상요양기간연장승인신청서 (뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.) (앞 쪽) 처리기간 ○○일 요 양 공

공무상요양기간 연장승인신청서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 공무상요양기간연장승인신청서 처리기간 ○○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 직급 ○○○○;호봉 (기여금기호) ⑤ 연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ 기승인사항 ⑥ 최초요양 승인번호 ⑦최초요양 승인연월일 . . . ⑧ 승인상병명 ⑨요양승인기간 (계 일간) 입원 . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) 통원 .... . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) 연장사항 ⑩ 추가승인 신청상병명 ⑪ 연장신청 요양기간 (계 일간) 입원 . . . ~ . . .( 일간) 통원 . . . ~ . . .( 일간) ⑫요양 기관명 ⑬ 요양기관 소 재 지 □□□ □□□ ⑭ 연장이유 공무원연금법시행령 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀하 첨부서류 ; 진단서 ○부(입원과 통원을 구분하고, 치료기간이 기재된 것이어야 합니다) 위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; (연금취급기관장) ○○○○○; 직 인 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; 공무원연금관리공단 이사장 귀하 * 전화번호 : ( ) ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡ ○○.○.○○ 승인 신청서 작성방법 (뒷 쪽) ※표시란은 기재하지 마십시오. ○. ②란에 기재될 주민등록번호가 연금카드상에 기재된 주

[별지 제○○호서식] [별지 제○○호서식] (앞 면) ※ 접 수 . . . 공무상요양기간연장신청서 처리기간 ○○ 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요 양 군 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④계급 ○○○○;호봉 (군 번) ⑤소 속 부 대 명 기 승 인 사 항 ⑥최초요양 승인번호 ⑦최초요양 승인연월일 . . . ⑧승인상병명 ⑨요양승인기간 (계 일간) 입원 . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) 통원 . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ .... . .( 일간) 연 장 사 항 ⑩추가승인 신청상병명 ⑪연장신청 요양기간 (계 일간) 입원 . . . ~ . . .( 일간) 통원 . . . ~ . . .( 일간) ⑫요양 기관명 ⑬요양기관 소 재 지 □□□ □□□ ⑭연장이유 군인연금법시행령 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ( )군참모총장 귀하 첨부서류 ○. 요양기관의 장이 발행한 진단서 (입원과 통원을 구분하고, 치료기간이 기재된 것이어야 합니다) ○부 위 사실을 확인하여 송부합니다. 년 월 일 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ( )군 참모총장 ○○○○○; 직 인 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; 국방부장관 귀하 * 전화번호 : ( ) ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ○○.○.○○ 승인 신문용지 ○○g/㎡ 신청서 작성방법 (뒷 면) ○. ②란의 주민등록번호가 연금카드상의 주민등록번호와 다를 경우에는 별도로 주민등록번호정정신청을 하십시오. ○. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. ○. ⑥최초요양승인번호, ⑦최초요양승인연월일은 최초공무상요양승인결정서의 내용과 ...

공무상요양기간 연장신청서 [별지 제○○호서식] ※접수 . . . 공무상요양기간연장신청서 처리기간 ○○ 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양군인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 계급 ○○○○;호봉 (군 번) ⑤ 소 속 부 대 명 기승인사항 ⑥ 최초요양 승인번호 ⑦최초요양 승인연월일 . . . ⑧ 승인상병명 ⑨요양승인기간 (계 일간) 입원 . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) 통원 . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( ...일간) 연장사항 ⑩ 추가승인 신청상병명 ⑪ 연장신청 요양기간 (계 일간) 입원 . . . ~ . . .( 일간) 통원 . . . ~ . . .( 일간) ⑫요양 기관명 ⑬ 요양기관 소 재 지 □□□ □□□ ⑭ 연장이유 군인연금법시행령 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ( )군참모총장 귀하 첨부서류 ○. 요양기관의 장이 발행한 진단서 (입원과 통원을 구분하고, 치료기간이 기재된 것이 어야 합니다) ○부 위 사실을 확인하여 송부합니다. 년 월 일 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ( )군 참모총장 ○○○○○; 직 인 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; 국방부장관 귀하 * 전화번호 : ( ) (앞 면) ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡ ○○.○.○○ 승인 신청서 작성방법 (뒷 면) ○. ②란의 주민등록번호가 연금카드상의 주민등록번호와 다를 경우에는 별도로 주민등록번호정정신청을 하십시오. ○. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. ○. ⑥최초요양승인번호

new [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 공무상요양승인신청서 처리기간 ○○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전 화 번 호 ( ) ④직급 ○○○○;호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ ⑥재원부담 회 계 □ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체 요양기관 ⑦ 기관명 ⑧ 주 소 □□□ □□□ □□□ □□□ ⑨요양기간 (계일간) 입원 . . . ~ . . .( ...일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) 통원 . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) ⑩ 상 병 명 ⑪상병연월일시 . . . : ⑫상병장소 ⑬평소건강상태 □ ○. 건 강 ○. 요주의 ○. 지 병 ⑭제 ○ 자 가해여부 □ ○. 가해자 있음 ○. 가해자 없음 공무원연금법시행령 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀하 첨부서류 ; 진단서 ○부(입원과 통원을 구분하고, 치료기간이 기재된 것이어야 합니다) 위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 (연금취급기관장) 공무원연금관리공단 이사장 귀하 * 전화번호 : ( ) 첨부서류 ○. 공무원건강진단카드 사본 ○부 ○. (상병)경위조사서(별지 제○호서식) ○부 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm 신문용지 ○○g ○○.○.○○ 승인 (뒷 쪽) 신 청 서 작 성 방 법 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○...

공무상요양 승인신청서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 공무상요양승인신청서 처리기간 ○○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④직급 ○○○○;호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ ⑥재원부담 회 계 □ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체 요양기관 ⑦ 기 관 명 ⑧ 주 소 □□□ □□□ □□□ □□□ ⑨요양기간 (계 일간) 입원 . . . ~ ... . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) 통원 . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) ⑩ 상 병 명 ⑪상병연월일시 . . . : ⑫상병장소 ⑬평소건강상태 □ ○. 건 강 ○. 요주의 ○. 지 병 ⑭제 ○ 자 가해여부 □ ○. 가해자 있음 ○. 가해자 없음 공무원연금법시행령 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀하 첨부서류 ; 진단서 ○부(입원과 통원을 구분하고, 치료기간이 기재된 것이어야 합니다) 위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; (연금취급기관장) ○○○○○; 직 인 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; 공무원연금관리공단 이사장 귀하 * 전화번호 : ( ) 첨부서류 ○. 공무원건강진단카드 사본 ○부

소장(공무상요양불승인처분취소청구) [서식예 ○○] 공무상요양불승인처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○○시 ○○구 ○○동 ○○ (우편번호 ○○○ ○○○) 피 고 공무원연금관리공단 ○○시 ○○구 ○○동 ○○ (우편번호 ○○○ ○○○) 대표자 이사장 △ △ △ 공무상요양불승인처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○○○○. ○. ○. 원고에 대하여 한 공무상요양 불승인 처분을 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 판결을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 원고는 서울시 ○○구청 ○○에서 노인복지업무를 담당하 ...던 자로서 IMF 시기 이후 구조조정으로 인한 인원 감축과 노인 복지계 직원 ○명중 ○명의 출산 휴가로 직원 ○명만으로 계속적으로 증가하는 노인복지 업무를 처리하기 위하여 연일 야근을 하는 등 과중한 업무로 인한 과로와 스트레스에 시달리던 중 ○○○○. ○. ○. 출근 후 업무중 마비증상이 와 동료직원의 도움으로 ☆☆병원에 입원, ‘길랑 바레증후군’ 진단을 받은 후 현재까지 입원 치료를 받고 있는 자로서, 피고 공단에 대하여 위 상병에 대하여 공무상요양신청을 하였으나 기각되어, 재심결정문을 ○○○○. ○. ○.경 송달받았습니다.(갑제○, ○, ○호증) ○. 공무상요양 불승인 이유를 보면, 원고가 과거 ○○세때 신청상병인 위 질병으로 치료받았고, 근육위축과 근력 약화가 후유증상으로 남아 있었던 것으로 추정된다는 소견이 있다는 이유만으로 위 상병은 바이러스 감염과 그 후유증 및 원고의 면역 체계 이상등에 의한 신체적인 조건에 의해 발병한 것이지, 공무상 과로가 그 원인은 아니라는 것입니다.(갑제○, ○호증) 하지만, 원고가 과거 ○○세에 위 질병에 걸려 치료를 받은 사실은 있으나 완치되어 아무런 지장없이 지내오다(갑제○호증) 그로

소 장 소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○○○○의 ○ (전화 ○○○ ○○○, 팩스 ○○○ ○○○) 소 가 ○○,○○○,○○○원 피 고 공무원연금관리공단 첩부할인지액 ○○,○○○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ (소가×○.○○○○+○,○○○원) 송 달 료 ○○,○○○원 (○,○○○원×○○회×당사자수) 공무상 요양불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○○○○. ○. ○○. 원고에 대하여 한 공무상 요양 불승인 처분을 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 판결을 구합니다. 청 구 원 ... 인 (원고가 피고를 상대로 위 청구취지와 같은 청구를 하게 된 원인을 구체적으로 기재) 입 증 방 법 ○. 갑 제○호증 공무상요양불승인 통보서 ○. 갑 제○호증 공무원연금급여재심의원회 결정문 송달 ○. 갑 제○호증 심사청구서 이유서 ○. 갑 제○호증의 ○, ○ 각 소견서 ○. 갑 제○호증의 ○ 통장표지 ○ 통장 ○. 갑 제○호증의 ○ 내지 ○○ 각 초과근무수당 지급조서 ○. 갑 제○호증 초과근무확인대장 ○. 갑 제○호증 개인현물급여명세서 ○. 갑 제○호증의 ○, ○ 각 상장 ○○. 갑 제○○호증 탄원서 첨 부 서 류 ○. 위 각 입증방법 각 ○부. ○. 송달료 납부서 ○부. ○. 소장 부본 ○부. ○○ . . . 위 원고 ○ ○ ○ (서명 또는 날인) ○○법원 귀중