무료서식 양식 다운로드 프리폼

(앞 쪽) 접 수 . . . □ 유족일시금 또는 유족연금일시금 □ 유 족 연 금 □ 퇴 직 수 당 청구서 처리기간 ○○일 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작

○○○○○ 유족(연금,일시금,연금부가금),퇴직급여,퇴직수당청구서 [별지 제○○호서식] ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞 면) ※접수 . . . □ 유족연금일시금 □ 유 족 일 시 금 □ 유 족 연 금 □ 특 례 급 여 □ 유족연금부가금 □ 유족연금특별부가금 □ 퇴 직 수 당 □ 기 여 금 반 환 청구서 처리기간 ○○ 일 청구인 기 재 란 유족 또 는 대리인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④급여수령 금융기관 은행 지점(계좌번호 : ) ⑤사망자와 관 계 ○○○○; 사망자의 ( ... ) ○○○○; 연금번호 ( ) ⑥퇴역(직)연금 등 수급여부 □수 급 □미수급 ○.군인퇴역(상이)연금 ○.공무원(조기)퇴직연금 ○.사학(조기)퇴직연금 사 망 한 군 인 ⑦성 명 ⑧주민등록번호 ⑨계급 ○○○○;호봉 ⑩군 번 ⑪사망일자 ○○○○; ○○○○; ○○○○; ⑫사 망 장 소 ⑬사망구분 □ 군복무중 : ○. 공무수행중 ○. 일반사망 □ 연금수급중 : ○. 퇴역연금수급중 ○. 상이연금수급중 ⑭제○자가해사실 □ 있음 □ 없음 소속부대기재란 ⑮ 대부사항 □ 있음 □ 없음 대부종류 대부액 상환액 미납액 상환방법 □ 일시상환 □ 분할상환 (○○)확 인 자 인사담당 계급 성 명 (인) 전화번호 ; ( ) ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ( )군 부대장 ○○○○○; 직 인 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; 군인

○○○○ 산재보험(장해,유족)특별급여청구서 [별지 제○○호 서식] (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 특별급여청구서 처리기간 ○○일 청구인 (근로자) ②성 명 ③주 민 등록번호 ④부상또는 사 망 일 년 월 일 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ ⑥평 균 입 금 원 전 ⑦(장애,유족) 급여수령액 원 ⑧장해등급(장해특별 급여청구의 경우) 제 급 제 호 위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. 년 월 일 사업의 명칭 소 재 지 보험가입자(사업주)성명 (서명 또는 날인) 전 화 번 호 산정방식 장해특별급여 평균임금 × ○○ × 노동력상 ...실율 × 라이프니츠계수 장해급여 유족특별급여 {(평균임금×○○) (평균임금×○○×본인의 생활비율)} ×라이프니츠계수 유족급여 산업재해보상보험법 제○조제○호에 의한 유족( ※ 유족특별급여 청구의 경우 뒷면에 기재합니다) ⑨ 특별급여구분 ⑩특별급여청구액 ⑪ 수령희망은행 및 계좌번호 □ 장해 □유족 원 위와 같이 (장해, 유족) 특별급여를 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (근로자) (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 구비서류 : 권

○○○○○ 유족일시금또는유족연금일시금,유족연금,유족보상금,퇴직수당청구서 [별지 제○○호서식] ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞 쪽) ※접수 . . . □ 유족일시금또는유족연금일시금 □ 유 족 연 금 □ 유 족 보 상 금 □ 퇴 직 수 당 청 구 서 처리기간 ○○ 일 청구인 기 재 란 ①청구인성명 (서명 또는 인) ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 급여수령 금융기관 은행 ⑥퇴직(역)연금등 수급여부 □ 수 급 □ 미수급 ○.공무원(조기)퇴직연금 ○.사학(조기)퇴직연금 ○.군인퇴역연금 ...※ □□ ⑤ 계좌번호 ⑦사망자와의 관 계 ※ □ 사망자의 ( ) ⑧ 동 순 위 수급권자 번 호 성 명(관계) 주민등록번호 번 호 성 명(관계) 주민등록번호 ○ ○ ○ ○ 연 금 취 급 기관 기 재 란 ⑨ 성 명 (○○)면직일자 . . . ⑩주민등록번호 (○○)기본재직기간 . . .~ . . . 년 월 ⑪ 연금취급 기 관 명 (기관기호) (○○)가 산 기 간 사 병 . . .~ . . . 년 월 □□□□□□ 소 급 . . .~ . . . 년 월 ⑫ 부 담 금 납부기관 (기관기호) 합 산 . . .~ . . . 년 월 □□□□□□ (○○)유족급여 재직기간 년 월 ⑬직급 ○○○○;호봉 (기여금기호) (○○)감 축 기 간 □있음 □없음 □□□□□□ 일반휴직 . . .~ . . . 년 월 ⑭ 보수월액 원 . . .~ . . . ⑮ 최종직급 변동일자 . . . 직위해제 . . .~ . . . 년 월 (○○)사망연월일

[별지 제○○호서식] □유족대표자 선 정 서 □유족대표자 변 경 선 정 서 □유족대표자 선 정 해 제 서 ※ 아래의 작성방법을 읽고 반드시 자필로 작성하시기 바랍니다. 청 구 인 ① 성 명 (서명 또는 인) ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④사망자와의 관 계 사망자의 ( ) ⑤ 동순위 유족의 위 임 내 용 □ ○. 유족대표자 선정 ○. 유족대표자 변경(변경사유: ) ○. 유족대표자 선정해제(해제사유: ) 군인연금법시행령 제○○조제○항 및 제○항의 규정에 의하여 위 사실을 확인합니다. 년 월 일 위임자 ...성명 (서명 또는 인) (대표자의 ) 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 ( ) 성명 (서명 또는 인) (대표자의 ) 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 ( ) 국방부장관 귀하 작성방법 ○. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. ○. ⑤란은 □안에 해당번호를 쓰십시오. ○. 동순위유족이 많을 경우에는 별지를 이용하여 계속하여 기재하시고 서명 또는 날인하십시오.

[별지 제○○호서식] [별지 제○○호서식] ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞 면) ※ 접 수 . . . □ 유족연금일시금 □ 유 족 일 시 금 □ 유 족 연 금 □ 특 례 급 여 청구서 □ 유족연금부가금 □ 유족연금특별부가금 □ 퇴 직 수 당 □ 기 여 금 반 환 처리기간 ○○ 일 청 구 인 기 재 란 유 족 또 는 대 리 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④급여수령 금융기관 은행 지점(계좌번호 : ) ⑤사망자와 관 계 ○○○○;사망자의 ( ) ○○○○;연금번호 ( ) ...⑥퇴역(직)연금 등 수급여부 □수 급 □미수급 ○.군인퇴역(상이)연금 ○.공무원(조기)퇴직연금 ○.사학(조기)퇴직연금 사 망 한 군 인 ⑦성 명 ⑧주민등록번호 ⑨계급 ○○○○;호봉 ⑩군 번 ⑪사망일자 ○○○○; ○○○○; ○○○○; ⑫사 망 장 소 ⑬사망구분 □ 군복무중 : ○. 공무수행중 ○. 일반사망 □ 연금수급중 : ○. 퇴역연금수급중 ○. 상이연금수급중 ⑭제○자가해사실 □ 있음 □ 없음 소 속 부 대 기 재 란 ⑮ 대 부 사 항 □ 있음 □ 없음 대부종류 대부액 상환액 미납액 상환방법 □ 일시상환 □ 분할상환 (○○)확 인 자 인사담당 계급 성 명 (인) 전화번호 : ( ) ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ( )군 부대장 ○○○○○; 직 인 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; 군인연금법시행령 제○조제○항,제○○조,제○○조,제○○조 및 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ( )군 참 모 총 장 국 방 부 장 관 귀하 (각군 참모총장 경유) 첨부서류 : ○. 연금기록카드 ○. 인사명령서(군복무중 사망한 경우에 한합니다)사본 ○부 ○. 사망사실이 정리된 호적등본 ...

○○○○ 산재보험(유족보상일시금,장의비)청구서 [별지 제○○호서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험청구서 처 리 기 간 ○○ 일 사 망 근로자 ②성 명 ③주민등록번호 ④직 종 □□□ ⑤주 소 □□□ □□□ ⑥채용일자 년 월 일 ⑦부상 또는 발병일시 년 월 일 시 ⑧사망일시 년 월 일 ⑨평 균 임 금 (산정내역 뒷면) 원 전 ⑩재해원인 및발생현황 (별지사용가능) 목격자 ⑪성 명 ⑫주민등록번호 ⑬직 종 ⑭재해발생형태 (해당란에 ○표) ○○ 떨어짐(추락) ○○ 미끄러짐, 넘어짐(전 ...도) ○○ 부딪침(충돌) ○○ 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하,비래) ○○ 무너짐, 내려앉음(붕괴,도괴) ○○ 감김, 끼임(협착) ○○ 감전 ○○ 화재, 폭발, 파열 ○○ 고온, 저온물체접촉 ○○ 유해화학물질접촉 ○○ 업무상질병(직업병) ○○ 교통사고 ○○ 무리한동장 ○○ 기타 청 구 인 (수습권자) ⑮성 명 (○○)주민등록번호 (○○)주 소 ??근로자와의 관계 □□□ □□□ ☎ □□□ □□□ ☎

소장(유족보상금지급청구부결처분취소청구) [서식예 ○○] 유족보상금지급청구부결처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○○시 ○○구 ○○동 ○○ (우편번호 ○○○ ○○○) 피 고 공무원연금관리공단 ○○시 ○○구 ○○동 ○○ (우편번호 ○○○ ○○○) 대표자 이사장 △△△ 유족보상금지급청구부결처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○○○○. ○. ○. 원고에 대하여 한 유족보상금 지급청구 부결처분은 이를 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 판결을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 피고는 소외 망 김□□가 ○○ ...○○. ○. ○. 순경으로 임용되어 그 때부터 ☆☆경찰서에서 근무하다가 ○○○○. ○. ○. ★★경찰서로 전입하여 같은 경찰서 소속 ○○파출소 외근원으로 근무하던 중, ○○○○. ○. ○. ○○:○○경 출근하여 같은 파출소장으로부터 다음날 ○○:○○경까지의 주야간 근무명령을 받고 같은 날 ○○:○○부터 ○○:○○까지 무기고 등이 있는 위 파출소 관내 도보순찰근무를 명받았으나 같은 날 ○○:○○까지만 도보순찰근무를 하고 파출소로 돌아온 사실, 위 망인은 그 당시 순경 ○호봉으로 무기고 등을 경비하는 위 파출소 내 최상급자이었음에도 불구하고 소정 시간에 파출소로 돌아와서 같은 파출소 근무 순경인 소외 이□□, 예비군 무기고 근무 방위병들인 소외 박□□, 최□□, 정□□ 등과 같이 그 곳 방위병타격대실에서 음주하였고, 술이 부족하자 위 맥주 외에도 파출소 내에 있던 맥주 ○병을 추가로 나누어 마신 사실, 그런데 위 망인이 같은 날 ○○:○○경 그 곳 방위병타격대실 침상에 침구를 깔고 잠을 잘 준비를 하고 있을 때 위 이□□이 속칭 “러시안 롤렛”게임을 하자고 하면서 허리에 차고 있던 ○.○구경 권총을 꺼내어 탄알집에

○○○○ 유족연금지급청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오. 처리기간 즉 시 유족연금지급청구서 수급권자 (동순위 대표자) 성 명 주민등록번호 － 전화번호 주 소 우편번호□□□－□□□ 사망자와 의 관계 동 순 위 수급권자 □단 독 □동순위자( 명) 대 표 자 선정여부 □선 정 □미선정 지급받고자하는 금융기관 계좌번호 사 망 자 성 명 주민등록번호 － 사망일 급 여 액 조정사항 산재 등 다른 급여대상 산재 등 다른 유족급여 제○자 가해 손해배상 합의여부 및 수령내역 □ 대 상 □ 비대상 □수 령 □미수령 ...□ 있 음 □ 없 음 □미합의 □합의금( 원) □수령액( 원) ※ 수급사유코드 ※미지급 급 여 □해 당 □미해당 ※사 망 일시금 □해 당 □미해당 ※초진일 가 급 연 금 지급 대상자 번호 성 명 주 민 등 록 번 호 사망자와의 관계 ※ 장애표시 ① ② ③

○○○○○ 산재보험유족보상금청구서 [별지 제○○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 유족보상금청구서( 년도 제 기) 처리기간 ○○일 사 망 근로자 ②성명 ③주민등록번호 ④직종 □□□ ⑤주소 □□□ □□□ ⑥부상 또는 발병일자 년 월 일 ⑦사망연월일 년 월 일 ⑧ 평균임금(산정내역 뒷면 : 최초 청구시에만 산정) 원 전 ⑨재 해 관련 및 발생상황 별지사용가능 목격자 ⑩성 명 ⑪주민등록번호 ⑫직종 청구인 (수급 권자) ⑬성 명 ⑭주민등록번호 ⑮장 해 유 무 (○○)근로자와의 ...관계 ※ 청구인외의 수급권자는 뒷면에 기재 (○○)주 소 □□□ □□□ ☎ ??연금증서번호 ??청구금액 원 (○○)수령희망은행 및 계좌번호 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의 명칭 소 재 지 전화번호 사 업 주 (서명 또는 날인) 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 전화번호

new [별지 제○○호서식] (앞 쪽) ※ 접 수 . . . □ 퇴 직 □ 장 해 □ 유 족 연금청산청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청 구 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 연금증서 번 호 □□□□□□□ ⑤ 출국예정 또는 국적 상실연월일 . . . ⑥ 급여수령 금융기관 은 행 ⑦ 계좌번호 ※ □□ 공무원연금법시행령 제○○조 또는 제○○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 공무원연금관리공단 이사장 귀하 첨 ...부서류 ○. 연금증서 원본 ○. 이민의 경우 출국증명서 또는 출국예정증명서 기타 이민을 증명하는 서류 ○. 국적상실의 경우 제적등본 또는 국적상실을 증명하는 서류 ○. 청구인의 실명확인통장사본 ○부 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ○○.○.○○ 승인 신문용지 ○○g/㎡ (뒷 쪽) 청 구 서 작 성 방 법 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ※표시란은 기재하지 마십시오. ○. 퇴직 ○○○○;장해 ○○○○;유족연금중 해당사항 앞의 □안에 “○” 표시를 하십시오. ○. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. ○. ④란의 연금증서번호는 연금증서에서 확인하여 정확하게 쓰십시오. ○. ⑥란의 급여수령금융기관은 아래의 급여지급금융기관중 거래하시는 은행을, ⑦란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장사본을 ...

○○○○○ 퇴역,상이,유족연금청산청구서?z [별지 제○호서식] (앞 면) ※접수 . . . □ 퇴 역 □ 상 이 □ 유 족 연금청산청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청구인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 연금증서 번 호 ⑤출국예정 또는 국적 상실연월일 . . . ⑥ 급여수령 금융기관 은행 지점 ⑦ 계좌번호 군인연금법시행령 제○○조 또는 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○○ 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 국방부장관 귀하 첨부서류 ○ .... 연금증서 ○. 출국증명서 또는 출국예정증명서 기타 이민을 증명하는 서류(이민의 경우에 한합니다) ○. 제적등본 또는 국적상실을 증명하는 서류(국적상실의 경우에 한합니다) ○. 청구인의 실명확인통장(저축한도가 설정된 통장은 제외) 사본 ○부 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡ ○○.○.○○ 승인 청구서 작성방법 (뒷 면) ○. 퇴역 ○○○○;상이 ○○○○;유족연금중 해당사항 앞의 □안에 “○” 표시를 하십시오. ○. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. ○. ④란의 연금증서번호는 연금증서에서 확인하여 정확하게 쓰십시오. ○. ⑥란의 급여수령금융기관은 “중소기업 ○○○○;국민 ○○○○;주택 ○○○○;제일 ○○○○;상업 ○○○○;서울신탁 ○○○○;한일 ○○○○;조흥 ○○○○;외환 ○○○○;신한은행, 농협 및 수협(단위농협과 단위수협은 제외), 우체국 기타 국방부에서 지정한 금융기관”을, ⑦란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장사본을 첨부하십시오. 단, 저축한도가 설정되어 있는 예금통장으로는 청구할 수 없습니다.

○○○○○ 퇴직(장해,유족)연금청산청구서 [별지 제○○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . □ 퇴 직 □ 장 해 □ 유 족 연금청산청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청구인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 연금증서 번 호 □□□□□□□ ⑤출국예정 또는 국적 상실연월일 . . . ⑥ 급여수령 금융기관 은행 ⑦ 계좌번호 ※ □□ 공무원연금법시행령 제○○조 또는 제○○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 공무원연금 ...관리공단 이사장 귀하 첨부서류 ○. 연금증서 원본 ○. 이민의 경우 출국증명서 또는 출국예정증명서 기타 이민을 증명하는 서류 ○. 국적상실의 경우 제적등본 또는 국적상실을 증명하는 서류 ○. 청구인의 실명확인통장사본 ○부 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡ ○○.○.○○ 승인 청구서 작성방법 (뒷 쪽) ※표시란은 기재하지 마십시오. ○. 퇴직 ○○○○;장해 ○○○○;유족연금중 해당사항 앞의 □안에 “○” 표시를 하십시오. ○. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. ○. ④란의 연금증서번호는 연금증서에서 확인하여 정확하게 쓰십시오. ○. ⑥란의 급여수령금융기관은 아래의 급여지급금융기관중 거래하시는 은행을, ⑦란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장사본을 첨부하십시오. 단, 저축한도가 설정되어 있는 예금통장으로는 청구할 수 없습니다. 급여지급금융기관 국민은행, 한국산업은행, 중소기업은행, 한국외환은행, 한국주택은행, 한국장기신용은행, 조흥은행, 한국상업은행, 제일은행, 한일은행, 서울은행, 신한은행, 한미은행, 하나은행, 보람은행, 평화은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 강원은행, 경남은행, 충북은행, 우체국, 농업협동조합중앙회, 수산업협동조합중앙회, 축산업협동조합중앙회, 농 ○○○○;수 ○○○○;축협의 전국단위협동조합 &...