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요양급여회송서 요양급여 회송서 건 강 보 험 증 번 호 (사 업 장 기 호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 OOO 주 민 등 록 (관 리)번 호 OOOOOO OOOOOOO 환 자 성 명 OOO 주 민 등 록 (관 리)번 호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화 :OOO OOOO OOOO) 상 병 명 진 료 기 간 ○OO.O.O.～ ○OO.O.O. 진료일수 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구체적으로 기술) (뒷면 계속) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 가입자등을 회송합니다. ○OO 년 O 월 O 일 요양기관 기 호 : 소 재 지 : OO시 OO구 OO동 O O 대 표 자 : OOO ○; ○; 담당의사 성 명 : OOO (서명 또는 인) 요양기관대표자 귀하 주 : ○. 이 요양급여회송서는 요양급여의뢰를 받은 요양기관이 환자의 상태가 호전되어 요양급여를 의뢰 한 요양기관이나 ○단계 ...요양급여를 담당할 수 있는 요양기관으로 회송할 때 담당의사가 작 성하며, 무상으로 교부됩니다. ○. 환자상태 및 진료소견란에는 현증상, 경과기록(수술 및 처치 등), 검사실시내역 및 질병치료후의 상태 등을 구체적으로 기재하기 바라며, 해당란이 부족한 때에는 뒷면을 활용하기 바랍니다. 〔별지 제○호서식〕 ○mm×○mm(일반용지 ○g/㎡,(재활용품))