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○○○○ 산재보험휴업급여신청서 [별지 제○○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ① 산재보험성립번호 산업재해보상보험 휴업급여청구서(제 회분) 처리기간 ○일 재해 근로 자(청구인) ②성명 ③주민등록번호 ④직종 ⑤주소 □□□ □□□ ☎ ⑥부상또는발병일자 년 월 일 ⑦평균입금 원(산정내역은뒤면과같음) 청구 내용 ⑧요양으로 미취업한기간 . . . ～ . . .(일) ⑩청구액산출내역 (⑦×⑨×○○/○○○) ⑨휴업급여청구기간 . . . ～ . . .(일) ⑪청구액 원 ⑫수령희망은행 및 계좌번호 위에 기재한 사실이 틀림없음을 ...확인합니다. 년 월 일 사업의 명칭 소재지 전화번호 사업주 (서명 또는 날인) 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인) 의료 기관 ⑬요양기관 . . . ～ . . . (일간) [입원( 일) 통원( 일)] ⑭상병경과 . . . 현재 ○.완치 ○. 사망 ○.전원 ○.중지 ○.재가요양 ○.계속중 ⑮요양으로 인하여 취업할 수 없다고 인정되는 기간 . . . ～ . . . (일) 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 의료기관