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[별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 산 업 재 해 보 상 보 험 요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부 신청서 처리기간 ○일 ①신청구분 □ 최초 신청 □ 회 신청인 ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□ ⑤재해발생일 년 월 일 ⑥연락처 (이메일) ☎ H.P @ 대리인 ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□ ⑤관계 ⑥연락처 (이메일) ☎ H.P @ 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(근로자) (인) 대 리 인 (인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 ※ 동 의 서 □ 대부금의 충당 동의서 「산업재해보상보험법」제○조제○항 및 같은 법 시행령 제○조에 따라 공단에서 지급할 요양급여가 있으면 그 요양급여의 전액을 대부금의 상환에 충당할 것을 동의합니다. □ 대부결정자 취소 동의서 「요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부사업 운영규정」제○조에 따라 대행금융기관에서 대부금 지급받기 이전에 공단에서 요양급여를 지급하기로 결정한 때에는 귀 공단 ...의 대부결정자 선정 취소에 동의합니다. 년 월 일 신청인 또는 대리인 (인) <구비서류> ○. 진료비 계산서 또는 영수증(가정산분을 포함) ○. 진료비 세부 명세서 ○. 주민등록증 사본 접수일자 접수번호 처리기한 (○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡) ■ ■