요양비 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 11)
요양비 청구서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "요양비 청구서" 관련 무료 서식 목록의 11페이지입니다.
요양비 청구서 문서 양식 리스트
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요양소이용신청및승인서 요양소이용신청서 및 승인서 신 청 자 성 명 ○; ○; 소 속 소 속 장 확 인 ○; ○; 이용예정 신청
조회수: 21 | 다운로드: 172
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할 때에는 귀원의 어떠한 조치에도 하등의 이의가 없음을 보호자와 보증인이 연대하여 서약합니다. 아 래 ○. 치료 및 요양 방법에 대하여 귀원 측에 일임한다. ○. 정신질환 이외의 질병에 대하여는 보호자 측에서 별도로 부담한다. ○. 불의의 사고로
조회수: 167 | 다운로드: 293
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지 ○OO . O . O . 의료보험조합 대표이사 직인 주 : ○. 이 신청서는 ○부 작성하여 ○부는 보험자 보관용, ○부는 요양기관 제출용입니다. ○. * 란은 보험자가 기재합니다. ○. 이 급여증명서는 의료보험증에 갈
조회수: 66 | 다운로드: 294
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이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 ○의 규정에 의한 요양급여 비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다. ○㎜×○㎜(보존용지(○종)○ｇ/㎡)
조회수: 67 | 다운로드: 327
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이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 ○의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다 주 : 이 계산서 ○;영수증은 의원, 치과의원, 한의원 및 보건소 등이 외래진료를
조회수: 369 | 다운로드: 493
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행정심판청구청구인 성명 왕초보 주민등록번호 ○ ○ 주소 서울특별시 중구 장충동 ***번지 @@아파트 ○동 ○호 (전화 : ○ ○ ○)
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○ 피의자보상금지급청구서 처리기간 피의자보상금지급청구서 형사보상법 제○조 제○항의 규정에 의하여 피의자 보상을 청구합니다. ○ 일 청 구 인 성
조회수: 60 | 다운로드: 211
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청구서(정식재판청구권회복) [서식예 ○] 정식재판청구권회복청구 정 식 재 판 청 구 권 회 복 청 구 사 건 ○고약 ○ 상해 피
조회수: 317 | 다운로드: 530
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건강검진비추가지급신청서 (별지 ○) 건강검진비 추가지급 신청서 요양기관기호 검진기관명 소 재 지 연락처 대상자 구분 ( ) ①지역가입자 ②직장(근로자사업장)가입자 ③직장(공 ○;교사업장)가입자
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○ 산재보험유족보상금청구서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 유족보상금청구
조회수: 66 | 다운로드: 296
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규칙 [별지 제○호서식] 공공전문진료센터 지정신청서 (앞 쪽) 접수번호 접수일 처리기간 ○개월 의료기관 명 칭 의료기관 종류 요양기관 번호 주 소 전화번호 대표자 성명 면허번호 개설 전문과목 허가 병상 수 공공전문 진료센터 공공전문진료센터장 성명 면허번호
조회수: 427 | 다운로드: 729
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제○조의○제○항 및 제○조의○제○항에 따라 위 실습이수자의 현장실습을 확인합니다. 년 월 일 현장실습시설(기관)의 장 직인 요양보호사교육기관의 장 직인 ○mm× ○mm[일반용지○g/㎡(재활용품)
조회수: 1500 | 다운로드: 1653
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상속재산포기심판청구 면접교섭허가 심판청구청구인 성 명 : (전화 ) 주민등록번호 : 주 소 : 등 록 기준지 : 상대방 성 명 : (전화 )
조회수: 421 | 다운로드: 380
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○ 인지액 ○,○원 송달료 ○,○원 재산분할 심판청구 청 구 인 성 명 주민등록번호 : ☎ 등록기준지 주 소 상 대 방 성 명 주민등록번호 : ☎ 등록기준지 주 소 청 구 취 지
조회수: 794 | 다운로드: 1195
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성년후견개시 심판청구 친권자지정 청구청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번
조회수: 228 | 다운로드: 356
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아동 반환 청구 아동 반환 청구청구인 김 말 동 (金 末 童) 생년월일 주소 국적 또는 등록기준지 상대방 이 춘 향(李 春 香) 생년월일
조회수: 134 | 다운로드: 187
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심사청구서(예시서식) 심 사 청 구 서 (예시서식) 재 심 사 청 구 서 ○. 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 소속 사업 장 ○
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(앞 쪽) 서 면 (앞 쪽) [별지 제○호서식] 방 식 심 사 란 담 당 심 판 장 【서류명】 통상실시권허여심판청구서 【권리구분】 특허(실용신안등록, 의장등록) 【수신처】 특허심판원장 【제출일자】 【청구인】 【성명(명칭)】 【출원인코드】 (
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신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국방부장관 귀하 첨부서류 ○. 폐질의 호전 또는 악화경위서 ○부 ○부 ○. 요양기관의 장이 발행한 진단서(현재의 폐질정도가 명기된 것이어야 합니다) ○부 ○. 상이연금증서 ○부 신청서 작성방법 : ③란의
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