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행정심판청구 청구인 성명 왕초보 주민등록번호 ○ ○ 주소 서울특별시 중구 장충동 ***번지 @@아파트 ○동 ○호 (전화 : ○ ○ ○) 송달주소 : 경기도 과천시 중앙동 *번지 ##빌딩 ○호실 (행정심판청구관련 답변서 등을 주민등록지가 아닌 장소에서 수령하기를 원할 경우에는 송달주소도 함께 기재함) 선정대표자 ○;관리인 또는 대리인 선정대표자 ○;관리인 또는 대리인이 있는 경우 성명 및 주소를 기재 피청구인 서울특별시지방경찰청장 재 결 청 경찰청장 청구대상인처분내용 피청구인이 ○ 년 ○ 월 ○ 일 청구인에 대하여 한 ○ 년 ○월 ○일 자 제 ○종 보통운전면허취소처분 처분있음을안날 ○ 년 ○월 ○일 심판청구취지 ○;이유 별지 기재와 같음 처분청의 고지유무 행정심판청구에 대한 고지(안내)가 있었음 고지내용 운전면허취소처분에 대한 이의시 행정심판청구방법 증거서류 (증거물) ○. 운전면허취소결정통지서 ○. 재직증명서 ○. 경위서 ○. 주민등록등본 ○. 기타 청구인이 제시하기를 원하는 서류 ...근거법조 행정심판법 제 ○조, 동법시행령 제 ○조 위와 같이 행정심판을 청구합니다 ○ . ○ . ○ . 청구인 왕 초 보 (서명 또는 인) 서울특별시지방경찰청장 귀하