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입원서약서 입 원 서 약 서 환자의성명 주민등록번호 ­ 주 소 성 별 남 ○;여 위 사람이 귀원에 입원함에 있어서 아래 사항을 엄수하겠으며 만일 이를 위배 할 때에는 귀원의 어떠한 조치에도 하등의 이의가 없음을 보호자와 보증인이 연대하여 서약합니다. 아 래 ○. 치료 및 요양 방법에 대하여 귀원 측에 일임한다. ○. 정신질환 이외의 질병에 대하여는 보호자 측에서 별도로 부담한다. ○. 불의의 사고로 인하여 발생된 환자의 불행(상해 및 도주 자살 사망 등)에 대하여는 하등의 이의를 제기하지 않는다. ○. 귀원에 입원 중 비품의 망실 및 타 환자에 상해 등에는 변상의 책임을 진다. ○. 귀원과 합의된 제 요금은 소정 기일 내에 납부한다. ( ○개월 이상 미납 시 강제퇴소 되며, 미납금에 대해서는 보호자 및 보증인이 책임을 진다) ○. 보호자는 의무적으로 ○개월에 한번 이상은 면회를 와야한다. ○. 기타 귀원과 합의된 제 사항을 충실히 이행한다. 년 월 일 서 약 인 주 소 전 화 ... 성 명 (인) 관 계 환자의 성 별 남 ○;여 주민등록번호 보 증 인 주 소 전 화 성 명 (인) 관 계 환자의 성 별 남 ○;여 주민등록번호