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■ 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] 공공전문진료센터 지정신청서 (앞 쪽) 접수번호 접수일 처리기간 ○개월 의료기관 명 칭 의료기관 종류 요양기관 번호 주 소 전화번호 대표자 성명 면허번호 개설 전문과목 허가 병상 수 공공전문 진료센터 공공전문진료센터장 성명 면허번호 전문 과목 전자우편주소 실무자 성명 전화번호 「공공보건의료에 관한 법률」 제○조 및 같은 법 시행규칙 제○조제○항에 따라 위와 같이 공공전문진료센터 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하 첨부서류 사업계획서 수수료 없 음 처 리 절 차 신청서 작성 ○; 접 수 ○; 검 토 ○; 결 재 ○; 지정서 작성 ○; 지정서 발급 신청인 처 리 기 관 (보건복지부) 처 리 기 관 (보건복지부) 처 리 기 관 (보건복지부) 처 리 기 관 (보건복지부) ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡(재활용품)]