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○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서 * 일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 자격취득일자 . . . 자격상실일자 . . . 자격취득기간 년 개월 분 만 예 정 일 분만희망 진 료 권 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 분만급여를 받고자 급여증명서 발급을 신청합니다. ○OO . O . O . 신 청 인 (서명 또는 인) 의료보험조합 대표이사 귀하 급 여 증 명 서 위 피보험자의 자격상실후의 분만급여를 증명합니다. 다만, 유효기간 만료일에 정상분만 하는 경우에는 급여유효기간이 ○일 더 연장되며, 이상분만하는 경우에는 분만후 입원치료 기간까지 연장됩니다. 급 여 종 별 분 만 * 분 만 급 여 유 효 기 간 . . . ～ . . . 까지 ○OO . O . O . 의료보험조합 대표이사 직인 주 : ○. 이 신청서는 ○부 작성하여 ○부는 보험자 보관용, ○부는 요양기관 제출 ...용입니다. ○. * 란은 보험자가 기재합니다. ○. 이 급여증명서는 의료보험증에 갈음