[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ※ 접 수 □ 퇴직일시금 □ 퇴역연금 □ 상이 ...
소장(추가상병불승인처분취소청구) [서식예 ○] 추가상병불승인처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △△△ 추가상병불승인처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 추가상피...
○ 산재보험상병보상연금청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기압히지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 상병보상연금청구서(제 회분) 처리기간 ○일 재 해 근 로 자 (청구인) ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□ ☎ ⑤부상또는 발병일자 년 월 일 ⑥평균입금 원 전 청 구 내 용 ⑦보상연금청구서(제...
○ 요양비청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 요 양 비 청 구 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피 재 근로자 (신청인) ③성 명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 □□□ ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦채용연월일 년 월 일 ⑧재해발생일시 ...
○ 산재보험요양비청구서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요 양 비 청 구 서 처 리 기 간 ○ 일 ②구 분 ○. 요양비 ○. 개호료 ○. 이송료 ○. 보조기대 ○. 기타 재 해 근로자 (청구 인) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤직 종 □□□ ⑥주 소 □□□ □□□...
요양비지급신청서 [별지 제○호서식] 요 양 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 수 진 자 성 명 주민등록번호 피 보 험 자 (세대주)와의 관 계 주 소 상 병 진 료 기 간...부터 일간 진 료 과 목 진 료 구 분 ○. 입 원 ○. 외 래 요 양 받 은 기 관 명 칭 요 양주민등록번호...
요양경과보고 요 양 경 과 보 고 서 ○OO년 O월 O일 현재 ○OO년 O월 O일 총 무 부 장 귀 하 소 속: 성 명: ○; ○; 취업규칙 제 조에 따라 아래와 같이 보고합니다. 요 양 처 요양기관을 입력하세요. 요양기간 ○ 년 월 일부터 ○ 년 월 일부터(일간) 상병의 경과 상병의 경과를 입력하세요. 치 료 조 치 제...
양로시설,노인요양시설 비용수납승인신청서 □양로시설 □실비양로시설 □실비노인복지주택 비용수납승인신청서 □노인요양시설 □실비노인요양시설 □노인전문요양시설 처리기간 ○ 일 신청인 성명(대표자) 법 인 명 주 소 (전화:)시설 개요 시 설 명 시설종류 소 재 지 (전화:)설치일자 년 월 일 입소정원 시설규모 연건평 m○ 설치비용양시설...
요양연기,기타신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 요 양 연 기 ○;기 타 신 청 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③신청구분 □ 연기 □ 추가상병 □ 기타 피 재 근로자 (신청인) ④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥재해발생일 년 월 일 ⑦주기...
요양보호사교육 응시원서 요양보호사교육 응시원서 접수 번호 재직자 (가) 추천자 (나) 조건부 (다) 성 명 (한자) 전화() 사진 주 소 □□□ □□□ 주민등록번호 장 애 여 부 장애유형별:등급:급 재직(추천)기관명 전화()기관소재지 학 력 (최종학력 순으로 기재) 출신학교명 수업기간 전공과목 학위 (학위등록번호) 학...
심사청구서(예시서식) 심 사 청 구 서 (예시서식) 재 심 사 청 구 서 ○. 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 소속 사업 장 ○. 선정대표자 또는 대리인 성 명 (인) 주민등록번호 주 소 청구인의과의 관계 청구인의 ○. 피청구인 (원처분자) 명 칭 소재지 ○. 원처분요지 ○. 원처분일자 ○ 년 월 일(받은날 :)재심자...
요양경과보고 요 양 경 과 보 고 서 만든 날짜 현재 만든 날짜 총 무 부 장 귀 하 소 속: 부서명 성 명: 사용자 이름 ○; ○; 취업규칙 제 조에 따라 아래와 같이 보고합니다. 요 양 처 요양기관을 입력하세요. 요양기간 ○ 년 월 일부터 ○ 년 월 일부터(일간) 상병의 경과 상병의 경과자...
치료, 요양, 감호, 상담에 관한 일지 수탁기관:사 건:처분일:○...종료일:○...행위개요 성명 (한자)() 성 별 주민등록번호 남 여 본적 직 업 주소 학 력 가 족 사 항 관 계 성 명 연 령 직 업 학 력 비 고 연 월 일 (치료, 요양, 감호, 상담) 내용(결과) (별지를 만들어 연속해서 사용가능) 종합의견 판 직...
치료, 요양, 감호, 상담에 관한 일지 수탁기관:사 건:처분일:○...종료일:○...행위개요 성명 (한자)() 성 별 주민등록번호 남 여 본적 직 업 주소 학 력 가 족 사 항 관 계 성 명 연 령 직 업 학 력 비 고 연 월 일 (치료, 요양, 감호, 상담) 내용(결과) (별지를 만들어 연속해서 사용가능) 종합의견 판 직...
사업계획서 사업계획서 (공립 치매요양병원)(국가의 손길이 미치지 못하는 치매 등 노인전문 질환에 관한 문제의 해결을 위해 의료와 복지의 통합 요양서비스를 제공할 수 있는 치매요양병원) 패키지.모음서식입니다
○ 소액재판소장(급여지급소장) ○ 소 장 원 고:OOO OO시 OO구 OO동 ○ ○ 전화:○ ○ 피 고:(주) OOO (대표이사:OOO) OO시 OO구 OO동 ○ ○ 전화:○ ○ 임금(퇴직금)청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고는 원고OOO 에게 미지급된 ○개월분의 급여(퇴지금포함) ○,○,○ 원 및 이 건 소장 부본이 송...
성년후견개시 심판청구 피성년후견인 격리에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화)주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기준지(국적) 청 구 취 지 청구인이 사건본인을 치료 등의 목적으로 ○ 정신병원에 격리하는 것을 허가한다. 라는 심판을 구합니다. 청 구 원 인 ○록번호(외국인등록번호)...
성년후견개시 심판청구 피한정후견인 격리에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화)주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기준지(국적) 청 구 취 지 청구인이 사건본인을 치료 등의 목적으로 ○ 정신병원에 격리하는 것을 허가한다. 라는 심판을 구합니다. 청 구 원 인 ○록번호(외국인등록번호)...
new [별지 제○호서식] ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞 쪽) ※접 수...□유족일시금또는유족연금일시금 □ 유 족 연 금 □ 유 족 보 상 금 □ 퇴 직 수 당 청 구 서 처리기간 ○ 일 청 구 인 기 재 란 ①청구인성명 (서명 또는 인) ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ...
피성년후견인 격리에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화)주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기준지(국적) 청 구 취 지 청구인이 사건본인을 치료 등의 목적으로 ○ 정신병원에 격리하는 것을 허가한다. 라는 심판을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 사건본인에 대하여 ...