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〔별지 제○ ○호 서식〕 〔별지 제○ ○호 서식〕 (앞 쪽) 배 상 신 청 서 지구배상심의회 위원장 귀하 국가 배상법 제 ○조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청합니다. 년 월 일 신 청 인 『○인 이상일때에 는 별지 제○ ○ 호 서식(신청인 표시표)에 기재 함』 성명 : ○; ○; 주민등록번호 : 주소 : 전화번호 : 직업: 피해자와의 관계 : 다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함. 위임인 성명 ○; ○; 대리인 성명 : ○; ○; 주민등록번호 : 주소 : 전화번호 : 피 해 자 성명 : 주민등록번호 : 주소 : 직업 : 기왕의 신체장해 : 사 고 개 요 (상세한 것은 별지에 기재함) 발생일시 : 발생장소 : 가해자 소속 : 성명 : 사고내용 : 신 청 액 용 양 비 : 원 휴업배상 : 원 장해배상 : 원 유족배상 : 원 장 례 비 : 원 위 자 료 : 원 재산손해 : 원 기 타 : 원 합 계 : 원 위 사고와 관련 하여 이미 지급 받은금액 내 역 금 액 지 ...급 일 자 지 급 자 사 전 지 급 신 청 액 내 역 금 액 사 유 구 비 서 류 (뒷면을 참조) ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○. ○ 승인 (보존용지(○종) ○g/m○) (뒷 쪽) 신청서제출시참고사항 ○. 신청서는 신청인의 주소지, 소재지 또는 사고발생지를 관할하는 지구배상심의회에 제 출하여야 합니다. ○. 신청인이 피해자가 아닐때에는 신청할 권리 있음을 증명하는 서류(예:호적등본)를 첨 부하여야 합니다. ○. 대리인에 의하여 신청을 할 때에는 대리인에게 배상신청을 위임하는 위임장을 첨부하 여야 합니다. ○. 신청서 기재란 중 지면이 부족할 경우에는 별지를 사용할 수 있읍니다. ○. 신청서에는 아래표에 해당하는 서류와 주민등록표 등본(법인인 경우에는 그 등기부등 본)을 첨부하여 주시고, 배상심의회에서 요청이 있을 때에는 추가로 해당서류를 제출 하여 주시기 바랍니다. ○. 위의 서류 이외에도 손해의 내용을 입증할 수 있는 서류 ○;도면 ○;사진등을 첨부할 수 있습니다. 배 상 종...