진단서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 6)
진단서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "진단서" 관련 무료 서식 목록의 6페이지입니다.
진단서 문서 양식 리스트
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. ○. 중순경 계속된 통증으로 다시 위 병원에 내원 하였는데, 당시 김△△는 고혈압, 일과성 뇌허혈, 뇌막염 의심 하에 정밀진단을 위하여 고소인을 입원토록 하였고 당시 고소인은 두통 및 구토와 함께 목이 뻣뻣하고 목 뒤에서 맥박이 뛰는 듯하며, 말이 어
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자의 병명) ○. 환자의 발병연월일(전귀 신고시는 제외) ○. 환자에 대한 초진연월일(전귀 신고시는 제외) ○. 환자에 대한 진단연월일(전귀 신고시는 전귀연월일) ○. 환자에 대한 진단방법(전귀 신고시는 전귀사유) ○. 시체를 검안한 때에는 사망 및 검안
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○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 공무원연금관리공단 이사장 귀하 첨부서류 ○. 진단서(현재의 폐질정도가 명기된 것) ○부 ○. 장해연금증서 원본 ○. 폐질 악화경위서 ○부 ○ ○민 ○mm×○mm, 신문용지 ○
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다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 구비서류 구 분 대상자(해당란에 ˇ표시함) 유 예 면 제 □ 신체장애자 ○; 의사진단서 □ 관혼상제 ○;재해 ○; 통대장의 확인서 □ 해외 여행자 ○; 해당기관장의 확인서 □ 금고이상의 형의 선고를 받고 집
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법령안(일부개정 법률) ■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제○호서식] 구술심리 신청서 이의신청 (심사청구)번호 제 호 신청인 또는 청구인 처분청 신청 취지 신청 이유 근거 법조문 「지방세기본법」 제○조제○항 단서 「행정심판법」 제○조제○항 단서 위와 같이 구술심리를 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 성명 (서명 또는 인) (지방자치단체) 지방세심의위원회 위원장 귀하 첨부서류: 없음 수수료 없음 ○mm×○mm(일반용지 ○g/㎡(재활용품))...
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※ 색으로 된 부분만 입력하세요. 가 불 증 (본 인) 사 장 원정 ( $○ ) 부 장 "단 " 과 장 상기 금액을 가불함에 있어 단서와 같이 처리하여도 이의 없음. 계 가 불 자 : (인) 가 불 증 (회사보관) 사 장 금 영 원정 ( $○ ) 부 장 "단 " ○ 과 장 상기 금액을 가불함에 있어 단서와 같이 처리하여도 이의 없음. 계 ○년 ○월 ○일 가 불 자 : ○ (인) ...
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쪽) 휴 업 급 여 지 급 신 청 서 처리기간 ○일 진 폐 근 로 자 ①성 명 ②생년월일 ③주 소 의 료 기 관 확 인 ④정밀진단기간 . . . ～ . . . ( 일간) ⑤흉부엑스선사진의 상 ⑥심폐기능 % 위에 기재한 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년
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건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서
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주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일 연 령 만 세 환자의 주소 전 화 : 병 명 □ 임상적추정 □ 최종진단 한 국 질 병 분 류 번 호 발 병 일 년 월 일 진 단 일 년 월 일 향 후 치 료 의 견 비 고 용 도 위와 같이 진료를
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;보조기기사 자격증 사본 각 ○부) 없 음 ○. 정신질환자, 마약 ○;대마 또는 향정신성의약품중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 ○부 ○. 사진(○㎝×○㎝) ○매 (응시원서에 첨부한 것과 동일원판의 것이어야 합니다) ※ 표는 본인이 기재하지 아니합니다
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심 사 결 과 심사등급 금 액 심 사 의 견 ○ 급 ○ 급 ○ 급 ○ 급 ○ 급 심 사 위원장 (인) 부 결 ※ 첨 부 : 진단서 또는 진료확인서, 치료비영수증(치료비내역이 상세하게 기재된 것)
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화 ※ 다음은 국가의 인구정책 수립을 위한 기초자료로 이용되오니 정확히 기재해 주십시오. ⑤사망전 직업(발병당시) ⑥사망원인 진단 ○; ○;의사 ○; ○;한의사 ○; ○;기타 ⑦혼인상태 ○; ○;미혼 ○; ○;배우자 있음 ○; ○;이혼 ○; ○;사별
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통 ○. 학력증명서 (성적증명서 첨부) ○통 ○. 최근 ○개월이내에 촬영한 상반신 사진 ○매 ○. 주민등록등본 ○통 ○. 건강진단서 ○통 ○. 병역관계 증명서 ○통 ○. 신원증명서 ○통 ○. 신원보증서 ○통 (소정양식) ○. 재정보증서 ○통 (보증인 인감
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행정구역의 명칭(시·구의 '동', 읍·면의 '리') 또는 도로명주소의 '도로명'까지만 기재하여도 됩니다. ② 기타사항 ㆍ사망진단서(시체검안서) 미첨부시 그 사유 등 가족관계등록부에 기록을 분명히 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다. ③ 신 고 인 ㆍ자
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등록등본(별도 등재되어 있으면 각 ○통) ○. 가족관계증명서 ○. 기본증명서(사건본인이 피해자일 경우)) ○. 기타 소명자료(진단서, 사진, 진술서 등 근거자료) ○ . . . 위 청구인 (날인 또는 서명) (전화번호 : ) ○법원 귀중 가정보호심판규칙
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이 사건 소에 이르렀습니다. 첨 부 서 류 ○. 친양자입양관계증명서 ○통 ○. 주민등록등본(피고 ○. 또는 ○) ○통 ○. 진단서 ○통 ○ . . . 위 원고 ○ ○ ○ (인) ○가정법원{○지방법원(지원)} 귀중 ☞ 유의사항 ○. 소장에는 수입인지 ○,
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와 같은 판결을 구하고자 이건 청구에 이른 것입니다. 첨 부 서 류 ○. 입양관계증명서 ○통 ○. 주민등록등본 ○통 ○. 상해진단서 ○통 ○ . . . 위 원고 ○ ○ ○ (인) ○가정법원 귀중 ○지방법원(지원) 귀중 ☞ 유의사항 소장에는 수입인지 ○,○
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그러한 의무가 있는 자 또는 업무·고용 등의 관계로 사실상 아동을 보호·감독하는 자)임을 소명할 수 있는 자료 ○. 소명자료(진단서, 사진, 진술서 등) ○ . . . 위 청구인 (날인 또는 서명) (전화번호 :
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장 귀 하 보 훈 병 원 장 지방보훈청장 또는 보훈지청장소견 승인 ○;불승인 사 유 구비서류 ○ 해당분야의 전문의가 발행한 진단서(다만, 최종 신체검사를 받은 날부터 ○년이 경과한 후에 신청하는 경우에는 제출 하지 아니함) 수 수 료 없 음 ○ ○일 ○
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [사망 진단서] 사망 진단서는 어떤 목적에서 발급되나요?
- 의료기관에서 환자가 사망한 사실과 사망 원인을 의학적으로 증명하기 위해 발급하는 공식 문서입니다.
- (Q) [사망 진단서] 사망 진단서는 누가 작성하고 발급하나요?
- 사망 당시 진료를 담당한 의사 또는 병원장이 의학적 근거에 따라 직접 작성하여 발급합니다.
- (Q) [병원 진단서] 병원 진단서는 어떤 경우에 발급받아야 하나요?
- 병원 진단서는 질병, 사고, 상해 등으로 인해 치료나 휴식이 필요할 경우, 학교나 직장 등 제출을 위해 병원에서 발급받는 공식 진단 문서입니다.