휴업 급여 지급 신청서 양식 무료 다운로드

별지 제○호서식 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 휴 업 급 여 지 급 신 청 서 처리기간 ○일 진 폐 근 로 자 ①성 명 ②생년월일 ③주 소 의 료 기 관 확 인 ④정밀진단기간 . . . ～ . . . ( 일간) ⑤흉부엑스선사진의 상 ⑥심폐기능 % 위에 기재한 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관명 담당의사 성명 ○; ○; 휴 업 급 여 ⑦ ○일 휴업급여 원 ⑧지급일수 일 ⑨ 청 구 액 원 ⑩지급받고자 하는 은행 및 계좌번호 「진폐건강진단및정도관리규정」 제○조의○제○항에 따라 위와 같이 휴업급여의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (전화 : ) 귀하 구비서류 : 없음 수 수 료 없 음 ○mm×○mm (신문용지 ○g/㎡(재활용품)) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 근 로 복 지 공 단 신 청 서 작 성 접 수 (민원실) 확 인 검 토 지 급 통 보 결 재