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사 망 진 단 서 사 망 진 단 서 ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; ... ○○○○○; ○○○○○; ○○○○○; (시체검안서) (별지○호서식)〈개정‘○○. ○.○○〉 ○ 성 명 ○ 성별 남, 여 ○ 주민등록번호 ○ 실제생년월일 년 월 일 ○ 직 업 ○ 본 적 ○ 주 소 ○ 발 병 일 시 년 월 일 시 분 (○○시각제에 의함) ○ 사 망 일 시 년 월 일 시 분 (○○시각제에 의함) ○○ 사 망 장 소 주소 장소 ①주택내 ②의료기관 ③시설기관(양로원, 고아원 등) ④D.O.A ⑤산업장 ⑥공로(도로,차도) ⑦기타(구체적으로 기술) ○○ 사망의 종류 ①병사 ②외인사 ③기타 및 불상 ㉮교통사고 ㉯불의의 중독 ㉰불의의 추락 〔 ㉱불의의 익사 ㉲자살 ㉳타살 ㉴기타 사고사 ○○ 사망의 원인 ※(나)(다)에는 (가)와 직접 의학적인 인과관계가 명확한 것만 을 기입한다 Ⅰ (가) 직접사인 발병부터 사망까지의 기간 (나) 중간 선행사인 (다) 선행사인 Ⅱ Ⅰ과 관계없는 기타의 신체상황 수술의 주요소견 수술 년월일 년 월 일 해부의 주요소견 ○○ 외인사의 추가사항 사고발생일시 년 월 일 시 분(○○시각제에 의함) 사 고 종 류 ①교통사고 ②불의의 중독 ③불의의 추락 ④불의의 익사 사고발생 장소 및 상황 주 소 장 소 ①주택내 ②공공건물 ③산업장 ④공로(도로,차도) ⑤휴양지 ⑥시설기관(양로원,고아원등) ⑦기타(구 체적으로 기술) ⑧잘모름 상 황 가. 근무중 나. 근무이외의 시간 위와같이 진단함. 발행일 년 월 일 의 료 ...

국민연금 장애진단서 별지 제○호 서식 (앞면) 서 식 기 호 G x ○ ○ ※ 접수번호 국 민 연 금 병 록 번 호 장 애 진 단 서 연 번 호 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 전화번호 장애의 원인이 되는 상병명 부 상 ( 발 병 ) 일 년 월 일 ① 초진일(장애의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 날) 년 월 일 장 애 부 위 ② 완치일(상병이 치유된 날 또는 치료효과를 기대할 수 없게 되고, 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된 날) 년 월 일 ③ 기존장애 (질병포함) 유 무 기존장애상태 발생시기 ... 년 월 일 ④ 각종 검사소견 및 현재까지의 주요 치료내용 (치료기간, 경과, 수술명, 수술일 포함) ⑤ 장애상태 (○○○○년 ○○월 ○○일 현재) ※ 모든 임상증상등 장애상태를 상세히 기재. 필요한 경우 도표,그림으로 표시 ⑥ 향후장애 상태에 대한의견 일상생활 활동능력 또는 노동능력에 관한 의견 예 후 영 구 ○○○○;비영구 위와같이 장애상태를 진단함. 발 행 일 : ○○○○년 ○○월 ○○일 의료기관 명 칭 : (인) 소 재 지 : 의료기관지정번호 : 의사면허번호 : 전 문 과 목 : 의 사 성 명 : (인) ※관절운동장애, 척추 및 사지마비 장애자는 해당소견서 작성 ○○○㎜×○○○㎜ 일반용지 ○○g/㎡ (뒷면) 장애진단서 작성시 유의사항 ○. 본인 확인은 진단의사가 주민등록증과 대조(미성년자인 때는 기타 본인을 확인할 수 있는 방법으로 대체할 수 있음)하여 확인하고 날인한다. ○. 필요시 해당란에 대하여 별지를 사용하되 담당의사가 날인하여야 한다. ○. 해당 상병이 완치된 경우 장애진단서를 발급하되 완치되지 아니한 경우는 초진일로부터 ○년이 경과된 날을 기준으로 장애진단서를 발급한다. 기 재 요 령 ※ 표시란은 기재하지 마십시오. ○. 초진일 : 장애의 원인

사업계획서 (경영지원신청서)(정보통신중소기업경영지원자가진단서) 【경영지원신청 양식 ○】 경영지원신청서 접 수 번 호 접 수 일 자 회사명 (http:// ) 대표 이사 (전자우편: ) 주 소 전 화 팩 스 경영현황 [신청일 현재] (단위:백만원) 주생산품 총매출액('○○) 수출액('○○) 종업원수 자본금 신청분야 ○. 경영전략 ( ) ○. 인사조직( ) ○. 재무회계( ) ○. 홍보마케팅( ) ○. 투자유치( ) ○. 법률특허( ) ※ 중점 신청분야 선택 요망 신청내용요약 ※ 「자가진단서」를 작성후 간략히 적어주시기 바랍니다. 위와 ... 같이 경영지원신청서를 제출합니다. ○○○○년 월 일 대표이사 : (인) 담당자 성 명 전 화 전자우편 ※ 붙임 제출서류 : ○. 회사소개서 ○부(E MAIL제출). 【경영지원신청 양식 ○】 ○.『자가진단서』 ○부(E MAIL제출). 【경영지원신청 양식 ○】 ○. 사업자등록증 사본 ○부(FAX 송부). 끝. 【경영지원신청 양식 ○】 회 사 소 개 서 회사명 : Homepage : 설립일자 사업자등록번호 대 표 자 E mail 회사주소 본 사 Tel : Fax : 공장 / 연구소 Tel : Fax : 해외지사 주요연혁 기업현황 (백만원, 명) 구분 년도 종업 원수 자본금 총자산 부채 총계 자기 자본 매출액 당기 순이익 수출액 연구 개발비 ○○○○

사망진단서 사 망 진 단 서 (시체검안서) (별지○호)〈개정‘○○. ○.○○〉 ○ 성 명 ○ 성별 남, 여 ○ 주민등록번호 ○ 실제생년월일 년 월 일 ○ 직 업 ○ 본 적 ○ 주 소 ○ 발 병 일 시 년 월 일 시 분 (○○시각제에 의함) ○ 사 망 일 시 년 월 일 시 분 (○○시각제에 의함) ○○ 사 망 장 소 주소 장소 ①주택내 ②의료기관 ③시설기관(양로원, 고아원 등) ④D.O.A ⑤산업장 ⑥공로(도로,차도) ⑦기타(구체적으로 기술) ○○ 사망의 종류 ①병사 ②외인사 ③기타 및 불상 ㉮교통사고 ㉯불의의 중독 ㉰불의의 추락 〔 ... ㉱불의의 익사 ㉲자살 ㉳타살 ㉴기타 사고사 ○○ 사망의 원인 ※(나)(다)에는 (가)와 직접 의학적인 인과관계가 명확한 것만 을 기입한다 Ⅰ (가) 직접사인 발병부터 사망까지의 기간 (나) 중간 선행사인 (다) 선행사인 Ⅱ Ⅰ과 관계없는 기타의 신체상황 수술의 주요소견 수술 년월일 년 월 일 해부의 주요소견 ○○ 외인사의 추가사항 사고발생일시 년 월 일 시 분(○○시각제에 의함) 사 고 종 류 ①교통사고 ②불의의 중독 ③불의의 추락 ④불의의 익사 사고발생 장소 및 상황 주 소 장 소 ①주택내 ②공공건물 ③산업장 ④공로(도로,차도) ⑤휴양지 ⑥시설기관(양로원,고아원등) ⑦기타(구 체적으로 기술) ⑧잘모름 상 황 가. 근무중 나. 근무이외의 시간 위와같이 진단함. 발행일 년 월 일 의 료 기 관 주소 및 명칭 면허번호 제 호 의 사 성 명 (인) ※ 주의 : 사망신고는 ○월이내에 주소지 읍.면.동 또는 본적지에 신고하여야 합니다. ○○○○○ ○○○○○일 ○○○㎜×○○○㎜ ‘○○.○.○○ (신문용지 ○○ｇ/㎡) 사 무 명 사망진단서(사체검안서) 발급신청안내 관 련 부 서 처 리 부 서 지 도 감 독 시 립 병 원 서 무 과

사망진단서 사 망 진 단 서 (사체검안서) ○ 성 명 ○ 성별 남 ○○○○;여 ○ 생년월일 및 만연령 년 월 일생 만 년 개월 일 ○ 직 업 가. 본인의 직업 나. 가구주의 직업 ○ 본 적 번지 호 ○ 주 소 번지 호 ○ 발병연월일 년 월 일 ○ 사망연월일 시 분 년 월 일 오전 시 분 오후 ○ 사망장소 번지 호 ○. 자 가 ○. 의 원 ○.기타의료기관 ○. 병 원 ○. 산 원 { ○～○의 명칭 } ○. 기 타 ○○ 사망의종류 ○. 병 사 ○. 외인사 { 가.불려의 중독 다.자살 마.기타및 나.기타의 재해사 라.타살 불상 } ○. ...기타및 불상 ○○ 사 망 의 원 인 ※(나다)에는 (가) 와 의 직 접 의 학 적 인 과 관 계 가 명 확 한 것 만 을 기 입 한 다 . ○ (가)직접사인 발병부터 사망까지의 기간 (나)중간선행 사 인 (다)선행사인 ○ ○과관계없는 기타의 신체 상황 수 술 에 주요소견 수 술 년 월 일 년 월 일 해 부 의 주요소견 ○○ 외인사의 추가사항 상해발생 년월일시분 년 월 일 오전 시 분 오후 수 단 및 상 황 상해발상의 장소 시 읍 동 면 ○. 종사중 ○. 비종사중 신체적 상해장소명 위와 같이 진단(검안)함. 년 월 일 주 소 명 칭 자 격 면 허 번 호 제 호 성 명 (인)

장애진단서(장애증명신청용) 장 애 진 단 서 진 단 대 상 자 성 명 성 별 사 진 주민등록번호 주 소 (☎ ) 장애상태 장 애 명 장 애 부 위 또는 질환명 장 애 정 도 장 애 원 인 장애발생시기 진단의서의 소 견 장애등급 ( )장애인 급 호 (장애인복지법시행규칙 제○조의 기준에 의한 등급) 재 판 정 필요사유 재판정할시기 장애인복지법 제○○조 및 동 시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 장애진단결과를 통보합니다. 년 월 일 진단의사명 : (서명 또는 인) 진단기관명 : (인) 동(면)장 귀하 ※ ○. 장애진단 및 진단서 발행시 ... 진단 받는 자가 본인임을 확인하여야 합니다. ○. 장애등급란은 장애인복지법시행규칙 제○조의 규정에 의한 등급을 기재합니다.

진단서(영문서식) O O MEDICAL CENTER Date : MEDICAL CERTIFICATE Hospital No. : Name : Sex : ( M, F ) Date of Birth : Home Address : Visit date of in patient : Visit date of accident : Diagnosis ( Impression, Conclusion ) Treatment : Duty status : MD (license No. )

병원진단서(대학) 진 단 서 원부대조필 ○○○○○; ○○○○○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일 연 령 만 세 환자의 주소 전 화 : 병 명 □ 임상적추정 □ 최종진단 한 국 질 병 분 류 번 호 발 병 일 년 월 일 진 단 일 년 월 일 향 후 치 료 의 견 비 고 용 도 위와 같이 진단함 발 행 일 : ○○ 년 월 일 의 료 기 관 명 : ○○ 대학병원 주 소 및 명 칭 : ○○시 ○○구 ○○동 ○○ ○○ 전 화 및 FAX : 면 허 번 호 제 호 의사성명 ○○○○○; ○○○ ...○○;

건강진단서영문(CERTIFICATE OF HEALTH) CERTIFICATE OF HEALTH NAME : Age : Sex : M ○○○○; F Date of Birth : Address : Ⅰ. PHYSICAL EXAMINTAION : HEIGHT cm WEIGHT Kg DISTANT VISION : Uncorrected Rt. Corrected Rt. Lt. Lt. COLOR VISION : HEARING ː Right. Normal( ) Abnormal( ) Left. Normal( ) Abnormal( ) BLOOD PR ...ESSURE: Systolic mmhg Diastolic mmhg LUNGS AND HEART : ABDOMEN : INFECTIOUS DISEASES : OTHERS: Ⅱ. NEUROPSYCHIATRIC EXAMINATION: NEUROLOGIC Normal( ) Abnormal( ) Psychiatric Normal( ) Abnormal( ) Ⅲ. X RAY EXAMINATION : Film No ( ) Date Result : Ⅳ. LABORATORY FINDINGS: LAB.No.( ) Urinalysis : Stool Test : Blood Hemoglobin : g/dl E.S.R MM/hr Serology : S.T.S(Cardiolipin) G.O.T : ( ) G.R.T : ( ) HBS Ag : ( ) Anti HBS : ( ) Skin Test : Tuberculin Positive:( ) Negative:( ) Others : Ⅴ. SUMMARY OF THE EXAMINING PHYSICIAN : M.D date :

상해진단서 상 해 진 단 서 원부대조필 인 병록번호 연 번 호 주민등록번호 동반자 환 자 의 성 명 성별 남.여 생년월일 년 월 일 연령 만 세 환 자 의 주 소 전화 : 병 명 □ 임상적 추정 □ 최 종 진 단 한국질병 분류번호 상 해 년 월 일 년 월 일(추정) 진 단 일 년 월 일 상 해 의 원 인 증 상 상해부위와 정 도 상해에 대 한 소 견 진료 경과 의견 외과적 수술여부 입 원 여 부 통상활동가능여부 식사 가능 여부 예 상 치 료 기 간 년 월 일 ( 수상일 진단일 ) 로부터 일간 향 후 치 료 에 대한의견 향후치료의견 ...병발증 발생 가 능

영문진단서 CERTIFICATE OF HEALTH NAME : Age : Sex : M ○○○○; F Date of Birth : Address : Ⅰ. PHYSICAL EXAMINTAION : HEIGHT cm WEIGHT Kg DISTANT VISION : Uncorrected Rt. Corrected Rt. Lt. Lt. COLOR VISION : HEARING ː Right. Normal( ) ... Abnormal( ) Left. Normal( ) Abnormal( ) BLOOD PRESSURE: Systolic mmhg Diastolic mmhg LUNGS AND HEART : ABDOMEN : INFECTIOUS DISEASES : OTHERS: Ⅱ. NEUROPSYCHIATRIC EXAMINATION: NEUROLOGIC Normal( ) Abnormal( ) Psychiatric Normal( ) Abnormal( ) Ⅲ. X RAY EXAMINATION : Film No ( ) Date Result : Ⅳ. LABORATORY FINDINGS: LAB.No.( ) Urinalysis : Stool Test : Blood Hemoglobin : g/dl E.S.R MM/hr Serology : S.T.S(Cardiolipin) G.O.T : ( ) G.R.T : ( ) HBS Ag : ( ) Anti HBS : ( ) Skin Test : Tuberculin Positive:( ) Negative:( ) Toberculosis test : () Others : Ⅴ

건강진단서 (의료) 발행번호 호 건 강 진 단 서 사 진 주 소 직 업 성 명 성 별 남 ○○○○;여 생년월일 ○○ 년 월 일생 색 신 : 혈압 : / mmHg 연령 세 위 사람은 정신질환자, 정신지체인, 심신박약자, 농자, 아자, 맹자, 불구폐질자, 마약, 기타 유독물질 중독자가 아님을 증명함. 흉부Ｘ선 검사 : 혈청검사(매독): 년 월 일 ○ ○ 병 원 장 면허번호 호 의 사 (양식Ａ) ○○○mm×○○○mm (신문용지 ○○g/㎡) 사 무 명 건강진단서(A)발급 신청안내 관 련 부 서 처 리 기 관 지 도 감 독 시립병원 서무과 ...시 의 약 과 사무 내용 각종 면허를 취득하고자 할 때 건강진단을 하는 민원사무임. 처 리 과 정 접 수 처 시립OO병원 경 유 처 처 분 청 병 원 장 대 조 공 부 비 치 대 장 발 급 대 장 처 리 기 간 ○ 일 최 종 결 재 계 장 수 수 료 ○○,○○○원 면 허 세 없 음 현장조사사항 처 리 요 건 후 속 민 원 처 리 흐 름 검사서작성 접 수 검 사 관인날인 교

건강진단서 (신체검사) (○) 발행번호 호 건 강 진 단 서 사 진 주 소 : 직 업 :성 명 :성 별 (남 ○○○○; 여)생년월일 서기 ○○ 년 월 일생 색 신 :혈 압 : / mmHg연령 세 상기자는 정신질환자 또는 정신지체인, 불구폐질자, 법정전염병, 마약 기타 약불 중독자가 아님을 증명함 흉부 Ｘ선 검사 : 간염검사 항원 간질환 GOT 혈청검사 (매독) : 항체GPT ○○ 년 월 일 서울특별시 OO구 OO동 OO호 서 울 특 별 시 립 O O 병 원 장 면허번호 호 의 사 <단, 계인이 없는 진단은 무효로 인정함> ...; (양식B) 사무명 신체검사 및 건강진단서 (채용신체검사) 발급업무안내 처리부서 OO병원원무과 사무 내용 채용신체검사:광무원 및 각종기관에 임용하기 위하여 신청하는 민원사무임 건강진단서 :면허취득.취업 및 결혼을 위하여 건강진단하는 민원사무임 처 리 과 정 접 수 처 시립동부병원 경 유 처 ○○○○; 처 분 청 서울특별시장 대 조 공 부 ○○○○; 비 치 대 장 발 급 대 장 처 리 기 간 ○ 일 최 종 결 재 계 장 수 수 료 채용 ○○○○;건강C:○○,○○○ 건강A ○○○○;B : ○○,○○○ 면 허 세 없 음 심사기준 현장

건강진단서 (신체검사) (○) 발행번호 호 건 강 진 단 서 주 소 : 사 진 직 업 :성 명 :성 별 (남 ○○○○; 여)생년월일 서기 ○○ 년 월 일생 색 신 :혈 압 : / mmHg연령 세 상기자는 신체건강한 자로 폐결핵, 임질, 매독, 정신병, 추레코마, 기타 결핵 또는 급성전염병 및 전염성 피부질환 등이 없음을 증명함 흉부Ｘ선 검사 : 혈청검사(매독): 년 월 일 서울특별시 OO구 OO동 OO호 서 울 특 별 시 립 OO 병 원 장 면허번호 호 의 사 <단, 계인이 없는 진단은 무효로 인정함> (양식B) 사무명 ... 신체검사 및 건강진단서 발급업무안내 처리부서 OO병원원무과 사무 내용 채용신체검사:광무원 및 각종기관에 임용하기 위하여 신청하는 민원사무임 건강진단서 :면허취득.취업 및 결혼을 위하여 건강진단하는 민원사무임 처 리 과 정 접 수 처 시립동부병원 경 유 처 ○○○○; 처 분 청 서울특별시장 대 조 공 부 ○○○○; 비 치 대 장 발 급 대 장 처 리 기 간 ○ 일 최 종 결 재 계 장 수 수 료 채용 ○○○○;건강C:○○,○○○ 건강A ○○○○;B : ○○,○○○ 면 허 세 없 음 심사기준 현장조사사항

건강진단서 (신체검사) 발행번호 호 건 강 진 단 서 주 소 : 사 진 직 업 :성 명 :성 별 (남 ○○○○; 여)생년월일 서기 ○○ 년 월 일생 색 신 :혈 압 : / mmHg연 령 세 상기자는 정신질환자 또는 정신지체인, 심신박약자, 농자, 아자, 맹자, 불구폐질자, 마약, 기타 유독물질 중독자가 아님을 증명함 흉부Ｘ선 검사 : 혈청검사(매독): 년 월 일 서울특별시 OO구 OO동 OO호 서 울 특 별 시 립 O O 병 원 장 면허번호 호 의 사 <단, 계인이 없는 진단은 무효로 인정함> (양식B) 사무명 신체검사 ... 및 건강진단서 (광무원 및 각종기관) 발급업무안내 처리부서 OO병원원무과 사무 내용 채용신체검사:광무원 및 각종기관에 임용하기 위하여 신청하는 민원사무임 건강진단서 :면허취득.취업 및 결혼을 위하여 건강진단하는 민원사무임 처 리 과 정 접 수 처 시립동부병원 경 유 처 ○○○○; 처 분 청 서울특별시장 대 조 공 부 ○○○○; 비 치 대 장 발 급 대 장 처 리 기 간 ○ 일 최 종 결 재 계 장 수 수 료 채용 ○○○○;건강C:○○,○○○ 건강A ○○○○;B : ○○,○○○ 면 허 세 없 음

건강진단서 (영문) (○) CERTIFICATE OF HEALTH NAME : Age : Sex : M ○○○○; F Date of Birth : Address : Ⅰ. PHYSICAL EXAMINTAION : HEIGHT cm WEIGHT Kg DISTANT VISION : Uncorrected Rt. Corrected Rt. Lt. Lt. COLOR VISION : HEARING ː Right. Normal( ) Abnormal( ) Left. Normal( ) Abnormal( ) BLOOD PRESSURE: Systolic ... mmhg Diastolic mmhg LUNGS AND HEART : ABDOMEN : INFECTIOUS DISEASES : OTHERS: Ⅱ. NEUROPSYCHIATRIC EXAMINATION: NEUROLOGIC Normal( ) Abnormal( ) Psychiatric Normal( ) Abnormal( ) Ⅲ. X RAY EXAMINATION : Film No ( ) Date Result : Ⅳ. LABORATORY FINDINGS: LAB.No.( ) Urinalysis : Stool Test : Blood Hemoglobin : g/dl E.S.R MM/hr Serology : S.T.S(Cardiolipin) G.O.T : ( ) G.R.T : ( ) HBS Ag : ( ) Anti HBS : ( ) Skin Test : Tuberculin Positive:( ) Negative:( ) Others : Ⅴ. SUMMARY OF THE EXAMINING PHYSICIAN : M.D date : ○○○ ○○○ HOSPITAL ○○ ○

건강진단서 (영문) (○) CERTIFICATE OF HEALTH NAME : Age : Sex : M ○○○○; F Date of Birth : Address : Ⅰ. PHYSICAL EXAMINTAION : HEIGHT cm WEIGHT Kg DISTANT VISION : Uncorrected Rt. Corrected Rt. Lt. Lt. COLOR VISION : HEARING ː Right. Normal( ) Abnormal( ) Left. Normal( ) Abnormal( ) BLOOD PRESSURE: Systolic ... mmhg Diastolic mmhg LUNGS AND HEART : ABDOMEN : INFECTIOUS DISEASES : OTHERS: Ⅱ. NEUROPSYCHIATRIC EXAMINATION: NEUROLOGIC Normal( ) Abnormal( ) Psychiatric Normal( ) Abnormal( ) Ⅲ. X RAY EXAMINATION : Film No ( ) Date Result : Ⅳ. LABORATORY FINDINGS: LAB.No.( ) Urinalysis : Stool Test : Blood Hemoglobin : g/dl E.S.R MM/hr Serology : S.T.S(Cardiolipin) G.O.T : ( ) G.R.T : ( ) HBS Ag : ( ) Anti HBS : ( ) Skin Test : Tuberculin Positive:( ) Negative:( ) Others : Ⅴ. SUMMARY OF THE EXAMINING PHYSICIAN : M.D date :

건강진단서 (선원) 건 강 진 단 서 CERTIFICATE OF MEDICAL EXAMINATION 사진 성 명 주민등록번호 주 소 신 장 (HEIGHT) cm 혈 압 (BLOOD PRESSURE) mmhg 체 중 (WEIGHT) kg 혈 액 형 (BLOOD TYPE) 흉 위 (CHEST) cm 색 각 (COLOR PERCEPTION) 시 력 (VISION) 좌 LT : 우 RT : 청 력 (HEARING) 좌 LT : 우 RT : 악 력 (GRASPING POWER) 좌 LT : 우 RT : 호흡기 및 흉부 (RESPIRTORY& ...amp;CHEST) 피 부 비 뇨 (SKIN&URINARY) 소 화 기 (DIGESTIVE) 순 환 기 (CIRCULATORY) 신 경 계 (NERVOUS SYSTEM) 당 뇨 (DIABETES) 간 장 (LIVER) 특수건강진단에한함 SPECIAL EXAM ONLY 빈 혈 (ANEMIA) 소변 및 매독 (URINE&SYPHILIS)

건강진단서 (보건소) 원부대조필 ○○○○○; ○○○○○; 건 강 진 단 서 발급번호 성 명 성별 남 ○○○○;여 연 령 만 세 주 소 주민등록번호 위 사람은 활동성폐결핵, 정신병, 마약류의 중독증 등의 증상이 없으며 농자(聾者), 아자(啞者), 맹자(盲者), 불구폐질자가 아님을 증명함. 위의 판단은 진단일 현재의 이학적 검사와 아래에 표시한 검사의 결과에 근거한 것임 용 도 진단일 ○○ 년○○월○○일 진단을 위해 시행한 검사 ○○○○○; ○○○○○; 일반뇨검사 ○○○○○; ○○○○○; 흉부 X 선 검사 (No. ) ○○○ ...○○; ○○○○○; 빈혈검사 ○○○○○; ○○○○○; B형간염검사 ○○○○○; ○○○○○; 간기능검사 □ 기 타 (명시: ) 비 고 ○○○○○; ○○○○○; B형간염 예방접종 요망 발 행 일 : 년 월 일 보 건 기 관 : ○○군 보건의료원 주소 및 명칭 : ○○○ ○○○ ○○도 ○○군 ○○읍 ○○리 전화 및 팩스 : Tel. *** **** Fax. *** **** 면허번호 제 호 의사성명 ○○○○○; ○○○○○;

건강진단서 건 강 진 단 서 원부대조필 ○○○○○; ○○○○○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 성 명 성별 남 ○○○○;여 생년월일 년 월 일 연 령 만 세 주 소 위 사람은 활동성폐결핵, 정신병, 마약류의 중독증 등의 증상이 없으며 농자(聾者), 아자(啞者), 맹자(盲子), 불구폐질자가 아님을 증명함, 위의 판단은 진단일 현재의 이학적 검사와 아래에 표시한 검사의 결과에 근거한 것임 비 고 용 도 진 단 일 년 월 일 진단을 위해 시행한 검사 □ 흉부X 선 검사 □ 일반뇨검사 □ 기 타(명시 : ) 발 행 일 : 년 월 일 의 ... 료 기 관 명 : 주 소 및 명 칭 : 전 화 및 FAX : 면 허 번 호 제 호 의사성명 ○○○○○; ○○○○○;

건강진단서 발급신청서 ○○. ○. ○○ 승인 건 강 진 단 서 번호 증 지 로 주 소： 시 구 가 번지 호 동 사 진 성 명： (남 ○○○○;여) 생년월일 ○○ 년 월 일생 상기자는 폐결핵, 나병, 도라흠, 성병, 피부병, 간염, 기타 전염병 질환이 없는 것으로 인정함. 위와 같이 진단합니다. ○○년월일 구 보건소장 ○○○○○; ○○○○○; 진단의사 면허번호 제호 용 도 취 급 자 의사명 ○○○mm×○○○mm (신문용지○○g/m○) 사 무 명 건강진단서 신청안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 보건행정과 시)의약과 보건복지부 ...방 역 과 사무 내용 건강진단서를 발급 받고자 하는 자가 신청하는 민원임. 처 리 과 정 접 수 처 보건소 민원실 경 유 처 의 약 과 보건지도과 처 분 청 보건소장 대 조 공 부 비 치 대 장 접수대장 처 리 기 간 ○일 최 종 결 재 수 수 료 ○○○원 면 허 세 현 장

정기 건강진단 통지 정기 건강진단 통지 정기 건강진단 안내 정기 건강진단을 아래와 같이 실시하오니 각 부서장들께서는 한 사람도 빠짐 없이 수진하도록 지시해 주시기 바랍니다. 아울러 각 사원들의 건강카드를 송부하오니 배부하시고 수진자 기입란에 필요사항을 미리 기 입하도록 조치해 주십시오. 업무 형편상 지정일시에 수진할 수 없을 때에는 즉시 총무과로 통보해 주시기 바랍니다. ○. 일 시 : ○. 장 소 : ○. 실시항목 : ○. 대 상 자 : ※ 출장 등으로 인하여 건강진단을 받지 못하는 경우 재실시 기간을 이용해 주시기 바랍니다.

변 경 사 항 □ 진폐 ○차 건강진단기관변경신고서 □ 진폐정밀 처리기간 즉 시 신 고 인 의 료 기 관 명 (전화번호 : ) 소 재 지 대 표 자 주민등록번호 변 경 항 목 변 경 전 변 경 후 변경사유발생일 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 ※ 구비서류 : 변경을 증명하는 관련서류 ○부. 수 수 료 없 음 ○○○○○ ○○○○○민 ‘○○. ○. ○○ 개정 ○○○mm×○○○mm (신문용지 ○○g/㎡) 변 ... 경 사 항 (뒷 쪽) 연월일 내 용 확 인 연월일 내 용 확 인

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 안전진단전문기관 지정변경 신고서 신 청 인 ① 상 호 ② 대 표 자 ③ 주민등록번호 ④ 영업소소재지 (전화번호 : ) ⑤ 지정분야 ⑥ 지정번호및일자 변 경 내 역 ⑦ 구 분 ⑧ 변경연월일 ⑨ 변 경 전 ⑩ 변 경 후 시설물의안전관리에관한특별법 시행령 제○○조 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 건설교통부장관 귀 하 구비서류 : 변경사항을 증빙할 수 있는 서류각 ○부 ○○○○○ ○○○○○일 ○○○×○○○㎜ ○○○○.○.○○승인 인쇄용지(특급) ○○○ ...g/㎡

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 안전진단전문기관지정신청서 처리기간 ○○일 신 청 인 ① 상 호 ② 대 표 자 ③ 주민등록번호 ④ 영 업 소 재 지 (전화번호 : ) ⑤ 신 청 분 야 ⑥ 위신청업종외 따로 신청한 업종 시설물의안전관리에관한특별법 제○조의 규정에 의하여 안전진단전문기관으로 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 건설교통부장관 귀 하 구비서류 ○. 대표자 및 임원의 명단(국내에 체류하는 외국인인 경우에는 출입국관리법 제○○조의 규정에 의한 외국인등록표등본을 첨부하여야 한다) ○. 법인의 임원 또 ...는 기술인력이 외국인인 경우에는 법 제○○조 각호이 ○의 결격사유에 해당하지 아니함을 확인할 수 있는 당해 국가의 정부 기타 권한있는 기관이 발행한 서류 또는 공증인이 공증한 당해 임원 또는 기술인력의 진술로서 당해 국가에 주재하는 우리나라 영사가 확인한 서류 ○. 전문분야별 기술인력의 보유현황과 당해 기술인력에 관한 다음 각목의 서류 가. 기술자격증 사본 나. 건설기술자 경력증명서 다. 학위 또는 졸업증명서

안전진단 전문기관 지정서 작성 및 처리절차와 신청방법 안전진단 전문기관 지정서 작성 및 처리절차와 신청방법 안전진단 전문기관 지정서는 안전진단 전문기관으로 지정받고자 할 때 쓰이는 서식이다. 건설안전심의관실 시설안전과에서 접수 및 처리를 하며, 처리기관은 ○○일 소요되고 구비서류는 ① 신청서 ○부 ② 법인 등기부등본 ○부(법인의 경우) ③ 대표자 및 임원명단 ○부(성명 ○○○○;본적 ○○○○;호주성명 및 관계를 기재) ④ 법인의 직전 똔느 개시회계 연도의 대차대조표 및 관할 세무서장이 확인한 준비금(법정 준비금)이 적립되어 그 증빙 ...서류 ○부 ⑤ 안전진단 측정장비 현황을 기재한 서류 ○부 ⑥ 전문분야별 건설기술자 보유현황 ○부 ⑦ 건설기술자 보유증명서 및 경력증명서(한국건설기술인협회장 발행)와 해당 기술자의 국가기술자격증 사본 ○부 등이 필요하다. 수수료는 무료이며 방문이나 일반우편으로 민원신청이 가능하다. 법령은 시설물의 안전관리에 관한 특별법 제○조 제○항/동법 시행령 제○○조 제○항/동법 시행규칙 제○조 제○항 및 별지 ○에 근거한다.

회 계 부 문 진 단 조 서 회 계 부 문 진 단 조 서 년 월 일 현재 업종 및 면허번호 : ( )공사업 제( )호 상 호 : (단위:원) 과 목 회사제시금액 평 정 평정후금액 비 고 차 변 대 변 ○. 유 동 자 산 (○) 당 좌 자 산 ① 현 금 과 예 금 ② 유 가 증 권 ③ 외 상 매 출 금 대 손 충 당 금 ④ 공 사 미 수 금 대 손 충 당 금 ⑤ 분 양 미 수 금 대 손 충 당 금 ⑥ 받 을 어 음 대 손 충 당 금 ⑦ 단 기 대 여 금 대 손 충 당 금 ⑧ 기 타 미 수 금 대 손 충 당 금 ⑨ 미 수 수 익 대 손 ... 충 당 금 ⑩ 기 타 당 좌 자 산 (○) 재 고 자 산 ① 완 성 주 택 ② 미 완 성 주 택 ③ 미 완 성 공 사 비 ④ 용 지 ⑤ 원 자 재 ⑥ 가 설 재 ⑦ 저 장 품 ⑧ 미 착 품 ⑨ 기 타 재 고 자 산 (○) 기 타 유 통 자 산 ① 선 급 급 ② 선 급 비 용 ③ 선 급 공 사 비 ④ 기 타 과 목 회사제시금액 평 정 평정후금액 비 고 차 변 대 변 ○. 투 자 와 기 타 자 산 (○) 투 자 자 산 ① 장 기 성 예 금 ② 투 자 유 가 증 권 ③ 출 자 금 ④ 관계회사 유가증권 ⑤ 관계회사 유가증권 ⑥ 투 자 부 동 산 ⑦ 기 타 투 자 자 산 (○) 기 타 자 산 ① 장 기 대 여 금

기업진단신청서 [별지 제○호 서식] (○○○○. ○. ○○ 개정) 기업진단신청서 진단구분 ○. 등 록 ○. 양 도 ○. 합 병 ○. 자본금변동 허가신청업종또는 허가(등록)업종 허가(등록)번호 상 호 대 표 자 전 화 번 호 영업소소재지 진단신청기준일 납입자본금 실질자본금 겸 업 내 용 종 류 면허 또는 허가번호 면허 또는 허가기준 자본금 신청자의 실질자본금이 정보통신공사업법시행령 제○○조의 규정에 의한 정보통신공사업등록기준의 자본금 요건을 충족하고 있는지 여부를 확인받고자 합니다. 년 월 일 신 청 인 상 호 대 표 자 (서명 또는 ... 인) 공인회계사(재무관리경영지도사) 또는 회계법인 귀하 첨부서류:기업회계기준에 의하여 작성한 기업집담기준일의 대차대조표, 손익계산서, 재무제표 부속명세서 및 법인등기부등본 각 ○부.

병사용진단서 병 사 용 진 단 서 사 진 계 인 병록번호 연 번 호 ○ 성명 ○ 주민등록번호 성별 남 ○○○○;여 ○ 주소 ○ 직 업 ○ 병 명 (발병 ○○○○;상해)년월일 ○ 발 병 장 소 초 진 년 월 일 ○ 발병(상해)의 원 인 ○ 증 상 및 병 (상해)에 대한 소 견 ○ 현재까지의 치 료 경 과 ○○ 현재까지의 일반상태와 운동 능력 ○○ 계속 치료를 요하는 기간 ○○○○;○개월미만( ) ○○○○;○개월이상( ) ○○○○; ○개월이상( ) ○○○○;○년이상 ( ) ○○○○;기 타( ) ○○ 향후 치료에 대 한 의 견 ...○○ 치료후의 심신 장애에 관한 의 견

[별지 제○○호서식] (앞쪽) 건강진단비용 청구서 처리기간 ○일 건강진단 기관 ① 의료기관명 (전화번호: ) ② 대표자 ③ 생년월일 ④ 소재지 청구내용 ⑤ 금액 ⑥ 지급받으려는 은행 은행 (본점, 지점, 출장소) ⑦ 계좌번호 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제○○조제○항 및 제○항에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 건강진단기관의 장 ○○○○○; ○○○○○; 청구인 (서명 또는 인) 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하 구비서류: 건강진단 실시 명세서(별지 제○○호서식) ○부 ※ 진폐건강관리수첩 ... 소지자에 대하여 건강진단을 실시한 경우에는 건강진단실시를 증명할 수 있는 건강관리수첩 기재내용 사본 수수료 없음 ○○○mm×○○○mm[신문용지 ○○g/㎡(재활용품)] 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신청인 경유기관 처리기관 없음 근로복지공단 지사 청구서작성 ▶ 접수 (민원실) ▼ 확인검토 ▼ 지급통보 ◀ 결재