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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞 쪽) 보훈번호 □ 재 심 □ 재확인 신체검사신청서 □ 재분류 처리기간 ○ 일 성 명 주민등록번호 주 소 전 화 전공상등 확인상이처 신체검사 결 과 최 초 신 체 검 사 최 종 신 체 검 사 검 사 일 검 사 일 종 합 판 정 급 항 호 종 합 판 정 급 항 호 등급및분류번호 급 항 호 급 항 호 급 항 호 등급및분류번호 급 항 호 급 항 호 급 항 호 심사 위원소견 신청사유 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제○조 내지 제○조의 규정에 의하여 □ 재 심 □ 재확인 신체검사를 신청합니다. □ 재분류 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 지 방 보 훈 청 장 보 훈 지 청 장 귀 하 보 훈 병 원 장 지방보훈청장 또는 보훈지청장소견 승인 ○;불승인 사 유 구비서류 ○ 해당분야의 전문의가 발행한 진단서(다만, 최종 신체검사를 받은 날부터 ○년이 경과한 후에 신청하는 경우에는 제출 ...하지 아니함) 수 수 료 없 음 ○ ○일 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 (보존용지(○종) ○g/㎡) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 처 리 사 항 신 청 인 접수 및 처리기관(부서) 지방보훈청 또는 보훈지청(관리과) 신 청 접 수 (결과안내) 심 사 결 정 `