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국민연금 장애진단서 별지 제○호 서식 (앞면) 서 식 기 호 G x ○ ○ ※ 접수번호 국 민 연 금 병 록 번 호 장 애 진 단 서 연 번 호 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 전화번호 장애의 원인이 되는 상병명 부 상 ( 발 병 ) 일 년 월 일 ① 초진일(장애의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 날) 년 월 일 장 애 부 위 ② 완치일(상병이 치유된 날 또는 치료효과를 기대할 수 없게 되고, 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된 날) 년 월 일 ③ 기존장애 (질병포함) 유 무 기존장애상태 발생시기 ... 년 월 일 ④ 각종 검사소견 및 현재까지의 주요 치료내용 (치료기간, 경과, 수술명, 수술일 포함) ⑤ 장애상태 (○○○○년 ○○월 ○○일 현재) ※ 모든 임상증상등 장애상태를 상세히 기재. 필요한 경우 도표,그림으로 표시 ⑥ 향후장애 상태에 대한의견 일상생활 활동능력 또는 노동능력에 관한 의견 예 후 영 구 ○○○○;비영구 위와같이 장애상태를 진단함. 발 행 일 : ○○○○년 ○○월 ○○일 의료기관 명 칭 : (인) 소 재 지 : 의료기관지정번호 : 의사면허번호 : 전 문 과 목 : 의 사 성 명 : (인) ※관절운동장애, 척추 및 사지마비 장애자는 해당소견서 작성 ○○○㎜×○○○㎜ 일반용지 ○○g/㎡ (뒷면) 장애진단서 작성시 유의사항 ○. 본인 확인은 진단의사가 주민등록증과 대조(미성년자인 때는 기타 본인을 확인할 수 있는 방법으로 대체할 수 있음)하여 확인하고 날인한다. ○. 필요시 해당란에 대하여 별지를 사용하되 담당의사가 날인하여야 한다. ○. 해당 상병이 완치된 경우 장애진단서를 발급하되 완치되지 아니한 경우는 초진일로부터 ○년이 경과된 날을 기준으로 장애진단서를 발급한다. 기 재 요 령 ※ 표시란은 기재하지 마십시오. ○. 초진일 : 장애의 원인

장애진단서(장애증명신청용) 장 애 진 단 서 진 단 대 상 자 성 명 성 별 사 진 주민등록번호 주 소 (☎ ) 장애상태 장 애 명 장 애 부 위 또는 질환명 장 애 정 도 장 애 원 인 장애발생시기 진단의서의 소 견 장애등급 ( )장애인 급 호 (장애인복지법시행규칙 제○조의 기준에 의한 등급) 재 판 정 필요사유 재판정할시기 장애인복지법 제○○조 및 동 시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 장애진단결과를 통보합니다. 년 월 일 진단의사명 : (서명 또는 인) 진단기관명 : (인) 동(면)장 귀하 ※ ○. 장애진단 및 진단서 발행시 ... 진단 받는 자가 본인임을 확인하여야 합니다. ○. 장애등급란은 장애인복지법시행규칙 제○조의 규정에 의한 등급을 기재합니다.

장애진단의뢰서 [별지 제○호서식] 접수번호 제 호 장 애 진 단 의 뢰 서 성 명 : (주민등록번호 : ) 주 소 : 장애유형 : 위 사람의 장애진단을 의뢰하오니 장애인복지법시행규칙 별표○ 장애인의 장애등급표상의 기준 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의한 장애등급판정기준에 의하여 진단하여 주시기 바랍니다. ○○OO. O . O . (시장 · 군수 · 구청장) ○○○○○; ○○○○○; (의료기관장) 귀하 첨 부 : 장애진단서 서식 ○부 ○○○㎜×○○○㎜ (일반용지 ○○g/㎡(재활용품))

〔 별지 제○호서식 〕 〔 별지 제○호서식 〕 (앞쪽) □ 장애인 고용(변경) 계획서 □ 장애인고용계획 실시상황 보고서 ①사업체명 ②사업주 ③주민등록번호 ④소 재 지 ⑤사업종류 ⑥전 화 번 호 사업장별 장애인근로자 고용현황 ⑦사업장별 명칭 ⑧소 재 지 ⑨연간상시근로자총수 (연간 공사실적액) ⑩주된업종(적용제외율) ( %) ( %) ⑪적용대상근로자수 ⑫월평균 고용의무인원 ⑬상시장애인근로자수 ⑭기준미달(초과) 인원(고용율) ( %) ( %) 장애인근로자 고용계획 및 실시상황 구 분 총 계 지 체 청각 ○○○○;언어 시 각 정신지체 합 ...계 ○ ○○○○; ○ 급 ○ ○○○○; ○ 급 ○ ○○○○; ○ 급 소 계 ○ ○○○○; ○ 급 ○ ○○○○; ○ 급 ○ ○○○○; ○ 급 소 계 ○ ○○○○; ○ 급 ○ ○○○○; ○ 급 ○ ○○○○; ○ 급 소 계 ○ ○○○○; ○ 급 ○ ○○○○; ○ 급 ○ ○○○○; ○ 급 소 계 ○ 급 ○ 급 ○ 급 ⑮( )년 장애인고용계획 (○○)전기직종별 고용실적 소 계 장애인고용촉진등에관한법률시행령 제○○조 및 동법 시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 장애인고용계획 및 실시상황보고서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 사업주 (인) 지방노동청(사무소)장 귀하 구비서류 : 없음 수 수 료 없 음 ※ 지점등 독립적으로 행하는 사업장이 많거나 직종별 고용실적이 많을 경우 별지에 작성 ○○○○;송부합니다. ※ 이하 내용은 지방노동관서(직업안정과)에서 기재합니다. 접수일 현황작성일 독려계획시기 (○회) 결 재 담당 주무 과장 청 (소) 장 지시 결재일 ○○○○○ ○○○○○일 ○○○mm×○○○mm ’○○. ○○ .○○ 인쇄용지 ○○g/㎡ (뒷쪽) (작성요령) ○. ⑤란은 한국표준산업분류표상의 대분류(예: 제조업, 건설업, 운수창고 및 통신업등)에 따라 기재하되 관할세무서에 신고된 업종을 기재합니다. ○. ⑦란에서 “사업장”이라 함은 본사, 지사, 지점, 공장, 영업소등과 같이 하나의 경영조직으로서 유기적으로 서로 관련하여 ...

○. 업무개요 ○ 근거법령 : 항공법 제○○조 및 동법시행규칙 제○○○조 ○ 분류번호 : ○○○○○○○ ○○○○, ○○○○ ○ 담당부서 : 항공안전본부 항공교통기획팀(연락처 : ○○ ○○○○ ○○○○) ○ 접수처리(○일) 접수 및 처리기관 : 항공안전본부 또는 지방항공청 ○. 업무 흐름도 신고인 처리기관 지방항공청, 관할 시 ○○○○;도 신고서작성 제출 ▶ 접수 ▼ 검토 ▼ 처리 ○. 신청인 구비서류 및 수수료 ○ 구비서류 (○) 도면 : 항공장애등의 종류·수량 및 설치위치가 포함된 도면 ○부 주간장애표지 설치도면 ○부 (○) ... 항공장애등 및 주간장애표지 설치(전체적 위치를 나타내는) 사진 각 ○부 ○ 수 수 료 : 없음 [별지 제○○호의○서식] <신설 ○○○○.○.○> (앞쪽) □항공장애등 □주간장애표지 설치신고서 처리기간 ○일 설치자성명 설치연월일 설치자주소 장애물소재지 장애물좌표 (WGS ○○) 북위 : 동경 : 장애물소재지표고 해면상 : 장애물종류 장애물의 높이 (피뢰침포함) 지면상 : 해면상 : 장애물높이 가로 : 세로 : 비행장과의 관계 거리 km 방위 항공장애등 종류 및 수량 광도 주간장애표지의 종류 도색 : 도색등분 관리책임자 성명 직책 연락처 항공법 제○○조 및 동법시행규칙 제○○○조의 규정에 의하여 □항공장애등 □주간장애표지 설치를 완료하였음을 신고합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 지방항공청장 시 ○○○○;도지사

장애인고용(변경)계획서, 장애인고용계획 실시상황 보고서 〔 별지 제○호서식 〕 (앞쪽) □ 장애인 고용(변경) 계획서 □ 장애인고용계획 실시상황 보고서 ①사업체명 ②사 업 주 ③주민등록번호 ④소 재 지 ⑤사업종류 ⑥전화번호 사업장별 장애인근로자 고용현황 ⑦사업장별 명칭 ⑧소 재 지 ⑨연간상시근로자총수 (연간 공사실적액) ⑩주된업종(적용제외율) ( %) ( %) ⑪적용대상근로자수 ⑫월평균 고용의무인원 ⑬상시장애인근로자수 ⑭기준미달(초과) 인원(고용율) ( %) ( %) 장애인근로자 고용계획 및 실시상황 구 분 총 계 지 체 청각 ○○ ...○○;언어 시 각 정신지체 합 계 ○ ○○○○; ○ 급 ○ ○○○○; ○ 급 ○ ○○○○; ○ 급 소 계 ○ ○○○○; ○ 급 ○ ○○○○; ○ 급 ○ ○○○○; ○ 급 소 계 ○ ○○○○; ○ 급 ○ ○○○○; ○ 급 ○ ○○○○; ○ 급 소 계 ○ ○○○○; ○ 급 ○ ○○○○; ○ 급 ○ ○○○○; ○ 급 소 계 ○ 급 ○ 급 ○ 급 ⑮( )년 장애인고용계획 (○○)전기직종별 고용실적 소 계

장애인 편의시설 이용 만족도 조사 설문지(장애인복지시설) 장애인 편의시설 이용 만족도 조사 조사표 대상시설 : 장애인복지시설 ○. 본 설문지는 현재 각종 에 설치되고 있는 장애인편의시설이 어느 정도 수준인지를 파악하기 위하여 보건복지부에서 재단법인 한국장애인복지진흥회에 의뢰하여 제작된 설문지입니다. ○. 본 설문지는 귀하께서 복지관 등과 같은 장애인복지시설을 이용하시면서 느꼈던 장애인편의시설에 대한 만족도를 묻는 것입니다. ○. 따라서 본 설문지에 답해 주신 내용은 향후 보건복지부에서 편의시설 설치에 대한 정책을 결정하는데 ...유용하게 쓰일 것이며 다른 용도로는 전혀 사용되지 않습니다. ○. 바쁘신 중에 설문에 응답해 주신 점 감사드립니다. 보건복지부 ○○○○; 한국장애인복지진흥회 연락처 TEL. ○○)○○○ ○○○○(담당 김인순 박사) : 명 : 보건복지부 한국장애인복지진흥회 ○. 응답자 일반사항 ○. 귀하의 성별 및 연령은? ① 남② 여 (만 세) ○. 귀하의 학력은(재학중이거나 중퇴 포함)? ① 다니지 않았음 ⑤ 전문대 ⑨ 특수학교 고등부 ② 초등학교 ⑥ 대학교 이상 ⑩ 특수학교 전공과 ③ 중학교 ⑦ 특수학교 초등부 ④ 고등학교 ⑧ 특수학교 중등부 ○. 귀하의 장애종류 및 등급은? ( 장애 급) 장애 부위 또는 형태는? 지체장애 ① 상지(팔)② 하지(다리)③ 상지+하지④ 척추 ⑤ 변형(왜소증, 척추후만증 등)⑥ 기타( ) 시각장애 ⑦ 전맹⑧ 약시⑨ 기타( ) 청각 ○○○○;언어장애 ⑩ 청각+언어⑪ 청각⑫ 언어⑬ 기타 ○. 귀하의 주거형태는? ① 아파트 ⑤ 기숙사 ② 단독주택 ⑥ 공동숙소 ③ 연립주택(다세대/다가구주택포함) ⑦ 장애인 전용주택 ④ 상가주택 ⑧ 기타 ○. 외출관련 사항 ○. 귀하께서는 직장이나 학교를 제외하고 어느 정도 자주 외출하십니까? 구분 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺