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회사서식 > 관리

병원 진단서 (대학) 진 단 서 원부대조필 ○; ○; ... 명:○ 대학 병원 주 소 및 명 칭:○시 ○구 ○동 ○ ○ 전 화 및 FAX:면 허 번 호 제 호 의사성명 ○; ○;

법률서식 > 행정소송

소장(요양급여불승인처분취소청구) [서식예 ○ ○] 요양급여불승인처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 전화 ○;휴대폰번호: 팩스번호, ... 받고 △△대 의과대학 부속 병원 인 △△의료원으로 옮겨 입원치료를 해왔으나, 더 이상 호전되지 않아 ○. ○. ○. 퇴원하여 집에서 요양 중에 있습니다. (○) 위 병원 에서 진단된 원고의 병명은

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○ 병원 외래진료비 계산서(영수증) 발급NO: 사업자등록번호 상 호 사업장소재지 ...

샘플서식 > 법무샘플 > 진정서

- ○에게 맞아 쓰러져 ○ 병원 응급실로 실려가게 되었습니다. 폭력에 의해 수술을 받고 병원 에 입원중인 동생의 억울하고 답답한 심정을 이를 목격한 증인들의 서명을 받아 연명으로 진정서를 제출합니다. 증인 서명 증인 성명 ○ ○ ○ (인) 전화번호 주소 증인 성명 ○ ○ ○ (인) 전화번호 주소 증인 성명 ○ ○ ○ (인) 전화번호 주소 ○년 ○월 ○일 진정인:○ ○ ○ (인) ○ 지방 검찰청 ○ 貴中...

교육서식 > 기타

학생의료비청구서 학생의료비 청구서 인적사항 학 과 학 번 성 명 주민등록번호 병 명 진 료 기 간 ○...입원( )일 ○...통원( )일 진료 병원 지정 병원 종합 병원 일반 병원 보 험 ＜ 진 료 구 분 ...

회사서식 > 관리

○ 병원 장 발급NO:○ 간 이 영 수 증 (공급자보관용) 귀하 공 급 자 사업자등록번호 ○ ○ ○ 상 호 ○ 병원 성명 ○ 사업장소재지 ○시 ○구 ○동 ○ ○ 등록번호 진 료 과 영 수 액 일금 원 (￦)내 용 위 금액을 영수함 ○...담당확인:(인)*이 계산서는 재발행되지 않습니다.*이 계산서는 소득공제 납입증명서로 사용할수 있습니다.*담당자 확인이 없는 것은 무효입니다. ○ ...

회사서식 > 4대보험

건강 진단서 (의료) 발행번호 호 건 강 진 단 ... 명 건강 진단서 (A)발급 신청안내 관 련 부 서 처 리 기 관 지 도 감 독 시립 병원 서무과 시 의 약 과 사무 내용 각종 면허를 취득하고자 할 때 건강진단을 하는 민원사무임. 처 리 과 정 접 수 처 시립OO 병원 경 유 처 처 분 청 병 원 장 대 조 공 부 비 치 대 장 발 급 대 장 처 리 기 간 ○ 일 최 종 결 재 계 장 수 수 료 ○,○원 면 허 세 없 음 현장조사사항 처 리 요 건 후 속 민 원 처 리 흐 름 검사서작성 접 수 검 사 관인날인 교...

법률서식 > 소장작성

고소장 고 소 장 고 소 인 O O O( )OO시 OO구 OO동 OO 피고소인 O O O( )OO시 OO구 ... 괜찮을 것이라고 생각하였으나, 병원 에서 진단결과 잇몸안에 이에 금이 갔으며 이를 뽑아야만 ... ○. 상해 진단서 ○부 ○. 상해관련 사진○장 ○OO년 O월 O일 위 고소인 O O O ○; ○; OO경찰서장 (또는 OO지방검찰청장)귀하

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병원 가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원 에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 환자 및 보증인이 연 대하여 ○일(공휴일 제외) 이내에 반드시 납부하겠습니다. ○. 만약 본인이 위 사항을 성실히 이행하지 않을 경우 귀 ...

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진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간()일간 항 목 요 양 급 여 비 급 여 항 목 요 양 급 여 비 급 여 진 찰 료 C T 진단료 입 원 료 MRI 진단료 병 실 차 액 치료재료대 식 대 기 타 투약 ○;처방조제 소 계 주 사 료 본...

법률서식 > 기타

- 그 후 사건본인을 OO 병원 에 입원시켜 치료를 하였던 바, 정신상태가 회복되어 정상적인 사회생활을 영위하는데 아무런 불편이 없습니다. ○. 따라서 OO 병원 의사의 진단서 를 첨부하여 사건본인에 대한 금치산선고의 취소를 구하고자 이건 청구에 이르렀습니다. 첨 부 서 류 ○. 청구인과 사건본인의 호적등본 각 ○통 ○. 청구인과 사건본인의 주민등록등본 각 ○통 ○. 금치산선고심판정본 ○통 ○. ...

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퇴원수속확인서 퇴원수속확인서 등 록 번 호 환 자 명 진 료 과 병 실 호 수 퇴 원 일 자 년 월 일 시 분 상기 환자는 소정의 퇴원수속을 완료 하였음을 확인함. 년 월 일 담당확인 :*본 확인서는 병동 간호사실에 제출하시기 바랍니다.*담당자 확인이 없는 것은 무효입니다. ... 상 호 ○ 병원 사 업 장 소 재 지 ○시 ... ○ 병원 사 업 장 소 재 지

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병원 진료소견서(대학) 진료소견서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 ... 명:○ 대학 병원 주 소 및 명 칭:○시 ○구 ○동 ○ ○ 전 화 및 FAX:면 허 번 호 제 호 의사성명 ○; ○;

민원행정서식 > 농림부

동물 병원 개설신고서 <○번> 동물 병원 개설신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 안내문을 참고하시기 ... 같이 동물 병원 개설을 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 귀하 작성방법 ○; 이 신고서는 수의사가 동물 병원 을 개설하고자 할 경우에 작성합니다 ○; ③란은 동물의 진료를 담당하는 종사 수의사 모두를 기재하여 비고란에 “관리” 또는 “종사”로 구분합니다....

생활서식 > 기타생활서식

- 위 환자가 귀 병원 에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 환자 및 보증인이 연 대하여 ○일(공휴일 제외) 이내에 반드시 납부하겠습니다. ○. 만약 본인이 위 사항을 성실히 이행하지 않을 경우 귀 병원 의 여하한 조치에도 이 의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 서 약 인 주 소:주민등록번호:환자와의관계:연 락 처:자택) 직장) 성 명:(인) OOOO ...

생활서식 > 기타생활서식

입?퇴원 확인서 입 ○;퇴원 확인서 발 급 번 호 환 자 명 등록번호 주민등록번호 주 소 입 원 내 용 진 료 과 입 원 기 간 위와 같이 을 확인함 년 월 일 ○시 ○구 ○동 ○ ○ ○ 병원 장 ○ 병원

회사서식 > 관리

입?퇴원 확인서 입 ○;퇴원 확인서 발 급 번 호 환 자 명 주민등록번호 주 소 입 원 진 료 과:입 원 기 간:위와 같이 을 확인함 년 월 일 ○시 ○구 ○동 ○ ○ ○ 병원 장 ○ 병원

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병원 업무일지 업무일지 진 료 년 월 일 년 월 일 성 명 축 주 또 는 관 리 인 시동번지 축 종 성 별 연 령 병명과주요증상 및 지 도 내 용 참 고 사 항 o 병 명:o 주요증상:o 지도내용:특 기 사 항

법률서식 > 민사/형사소송

- ○구 ○동 ○번지 ○ 병원 이 △ △ (주민등록번호:○ ○) ○시 ○구 ○동 ○번지 ○ 병원 고 소 취 지 피고소인은 고소인에게 고혈압 및 편두통 치료를 하다가 업무상 과실로 뇌동맥 파열로 인한 지주막하출혈로 사지부전마비 상태에 이르게 한 사실이 있습니다. 고 소 사 실 ○. 고소인은 ○. ○.경 구토를 동반한 심한 두통으로 피고소인을 사용하고 있는 ○ ...

민원행정서식 > 농림축산식품부

<○번> <○번> 동물 병원 개설신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 안내문을 참고하시기 ... 같이 동물 병원 개설을 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 귀하 작성방법 ○; 이 신고서는 수의사가 동물 병원 을 개설하고자 할 경우에 작성합니다 ○; ③란은 동물의 진료를 담당하는 종사 수의사 모두를 기재하여 비고란에 “관리” 또는 “종사”로 구분합니다....