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민원행정서식 > 국방부

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) ※ 접 수...사망보상금청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청 구 인 기 재 란 청 구 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□­□□□ 전화번호() ④급여수령 금융기관 은행 지점 ⑤계 좌 번 호 사 망 한 군 인 ⑥성 명 ⑦주민...

민원행정서식 > 기타정부서식

○ 유족연금지급청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오. 처리기간 즉 시 유족연금지급청구서 수급권자 (동순위 대표자) 성 명 주민등록번호 － 전화번호 주 소 우편번호□□□－□□□ 사망자와 의 관계 동 순 위 수급권자 □단 독 □동순위자( 명) 대 표 자 선정여부 □선 정 □미선정 지급받고자하는)...

민원행정서식 > 병무청

장애인 사실확인서 대상자 성 명 주민등록번호 주 소 본 적 조사 내용 장 애 명 장애부위 및 장애정도 장애원인 장애발생 시 기 장애종별 및 등 급 등록일자 년 월 일 의료기관명 진단일자 년 월 일 검진의사 소 견 조 사 자 의 견 위와 같이 장애사실을 확인합니다. 년 월 일 조사자 병 무 담 당 직급 성명 (서명 또는 인급...

생활서식 > 기타생활서식

장애진단서(장애증명신청용) 장 애 진 단 서 진 단 대 상 자 성 명 성 별 사 진 주민등록번호 주 소 (☎)장애상태 장 애 명 장 애 부 위 또는 질환명 장 애 정 도 장 애 원 인 장애발생시기 진단의서의 소 견 장애등급()장애인 급 호 (장애인복지법시행규칙 제○조의 기준에 의한 등급) 재 판 정 필요사유 재판정할시기 또는...

법률서식 > 민사/형사소송

선임청구서(국선변호인) [서식예 ○] 국선변호인선임청구서 국선변호인 선임청구서 사 건 ○고합 ○호 피 고 인 ○ ○ ○ 위 사람에 대한 ○ 고합 ○호 피고사건에 관하여 다음의 이유에 의하여 변호인을 선임할 수가 없으므로 귀원에서 국선변호인을 선임하여 주시기 바랍니다. 다 음 사유:피고인의 경제 사정상 변호인을 선임할 비용...

법률서식 > 기타

형 사 보 상 금 청 구 형 사 보 상 금 청 구 청구인 O O O OO.O.O.생 (OOOOOO OOOOOOO) 본 적 OO시 OO구 OO동 O번지 주 거 OO시 OO구 OO동 O번지 청 구 취 지 청구인에게 금 OOO원을 지급하라. 라는 결정을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 청구인은 OO년 ○O월 O일 위증 피의사건으O번지...

민원행정서식 > 기타정부서식

○ 유족일시금또는유족연금일시금,유족연금,유족보상금,퇴직수당청구서 [별지 제○호서식] ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞 쪽) ※접수...□ 유족일시금또는유족연금일시금 □ 유 족 연 금 □ 유 족 보 상 금 □ 퇴 직 수 당 청 구 서 처리기간 ○ 일 청구인 기 재 란 ①청구인성명 (서명 또는 인) ②주민※접수...□...

민원행정서식 > 4대보험

국민연금 장애진단서 별지 제○호 서식 (앞면) 서 식 기 호 G x ○ ○ ※ 접수번호 국 민 연 금 병 록 번 호 장 애 진 단 서 연 번 호 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 전화번호 장애의 원인이 되는 상병명 부 상(발 병)일 년 월 일 ① 초진일(장애의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 ...

민원행정서식 > 노동부

장애인고용(지원금.장려금 지급신청서, 부담금 신고.납부서) 〔별지 제○호서식〕 (앞쪽) 장애인고용 □ 지원금 ○;장려금 지급신청서 □ 부담금 신고 ○;납부서 ①사업체명 ②사업주 ③주민등록번호 ④소 재 지 ⑤사업종류 ⑥전 화 번 호 사업장별 장애인근로자 고용현황 ⑦사업장별 명침 ⑧소 재 지 ⑨연간상시근로자총수 (연간 공사실고...

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험(장해,유족)특별급여청구서 [별지 제○호 서식] (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 특별급여청구서 처리기간 ○일 청구인 (근로자) ②성 명 ③주 민 등록번호 ④부상또는 사 망 일 년 월 일 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ ⑥평 균 입 금 원 전 ⑦(장애,유족) 급여수령액 원 ⑧장해등급(장해특별 급여청구의 근로자)...

법률서식 > 행정소송

소장(유족보상금감액처분취소청구) [서식예 ○] 유족보상금감액(중과실적용)처분 취소청구의소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 공무원연금관리공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △△△ 유족보상금감액처분취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대...

민원행정서식 > 보건복지부

장애인 편의시설 이용 만족도 조사 설문지(장애인복지시설) 장애인 편의시설 이용 만족도 조사 조사표 대상시설:장애인복지시설 ○. 본 설문지는 현재 각종 에 설치되고 있는 장애인편의시설이 어느 정도 수준인지를 파악하기 위하여 보건복지부에서 재단법인 한국장애인복지진흥회에 의뢰하여 제작된 설문지입니다. ○. 본 설문지는 는...

민원행정서식 > 보건복지부

장애인등록신청서 [별지 제○호서식]<개정 ○.○.○> (앞쪽) 장 애 인 등 록 신 청 서 장애인 한글성명 OOO 영 문 성 명 ※ 신용카드등과 통합된 장애인등록증을 신청하는 경우에만 기재 주민등록 번 호 주 소 전화번호 장애부위 및 상태 입 소 시 설 명 세대주 (보호자) 성 명 주민등록번호 관계 주 소 전화신용카드등과...

민원행정서식 > 특허청

○ 출원심사청구서 전자문서 이용가능 (앞 쪽) [별지 제○호서식] 방 식 심 사 란 담 당 심 사 관 【서류명】출원심사청구서 【수신처】특허청장 【제출일자】 【제출인】 【성명(명칭)】 【출원인코드】 【사건과의 관계】 【대리인】 【성명】 【대리인코드】 (【포괄위임등록번호】) 【사건의 표시】 【출원번호】 【출원일자】 【발명(고【제출일자】...

민원행정서식 > 국가보훈처

【별지제○호식】〈개정 ○. ○. ○〉 【별지제○호식】〈개정 ○. ○. ○〉 (앞 면) ※ 접 수...사 망 보 상 청 구 서 ※뒷면의 작성방법을 읽고 작성하기기 바람니다 처리기간 ○일 청구인기재란 청 구 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④급여 수령 금융기관 은행 지점 ⑤계 좌 번 호 ...

민원행정서식 > 국가보훈처

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 군인보험금지급청구서(전공·비전공사상자) 가 입 자 군별 계급 군번 성명 주민등록번호 제대년월일 년 월 일 해약구분 일반전역, 전공사, 전공상, 비전공사, 비전공상 청 구 자 성명 주민등록번호 관계 지 급 계 좌 지 급 희 망 자 은행기호(○) 계좌번호(○) 은행(우체국) 지점...

샘플서식 > 업무샘플 > 특허/발명

특허출원 보상금 지급 통지 특허출원 보상금 지급 통지 발명명칭:▼▼ 제조기술 발 명 자:▼▼개발부 대리 ○ 위 발명에 대하여 ○년 ○월 ○일부로 실용신안등록 출원 절차를 밟았습니다. 이에 당사 발명고안규정 제○조에 의거 귀하에게 출원보상금 ○백만원을 지급함을 통보드립니다.

민원행정서식 > 보건복지부

재활보조기구교부비용청구서(수리) [별지 제○호서식] (앞쪽) 재활보조기구교부(수리)비용청구서 처 리 기 간 ○ 일 보조기구 업 체 업 체 명 대표자 주민등록번호 주 소 우 편 번 호 전 화 번 호 청 구 내 용 장 애 인 성 명 주민등록번호 성별 남 ○;여 주 소 장애종류 및 등 급 보조기구 제조 ○;수리 내 역 보조기구표자...

민원행정서식 > 문화관광부

[별표 ○] 도서관 및 문고의 종류별 시설 및 자료의 기준(제○조 관련) [별지 제○호 서식] (앞 면) 제출자료보상청구서 처리기간 ○일 제출자료번호 제 호 ①자 료 명 ②종 수 ③수 량 ④총 액 ⑤보상액 ⑥비 고 도서관및독서진흥법 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 제출자료에 대한 보상을 청구합니다. 년 월 일 청구료번호...

민원행정서식 > 보건복지부

장애인복지법령집 장애인복지법시행령 별표 [별표 ○] <개정 ○.○.○> 장애인의 종류 및 기준(제○조관련) ○. 지체장애인(肢體障碍人) 가. 한 팔, 한 다리 또는 몸통의 기능에 영속적인 장애가 있는 사람 나.한 손의 엄지손가락을 지골관절(指骨關節) 이상의 부위에서 잃은 사람 또는 한 손의 둘째손가락을 포함한 )...