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국민연금 장애진단서 별지 제○호 서식 (앞면) 서 식 기 호 G x ○ ○ ※ 접수번호 국 민 연 금 병 록 번 호 장 애 진 단 서 연 번 호 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 전화번호 장애의 원인이 되는 상병명 부 상 ( 발 병 ) 일 년 월 일 ① 초진일(장애의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 날) 년 월 일 장 애 부 위 ② 완치일(상병이 치유된 날 또는 치료효과를 기대할 수 없게 되고, 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된 날) 년 월 일 ③ 기존장애 (질병포함) 유 무 기존장애상태 발생시기 년 월 일 ④ 각종 검사소견 및 현재까지의 주요 치료내용 (치료기간, 경과, 수술명, 수술일 포함) ⑤ 장애상태 (○년 ○월 ○일 현재) ※ 모든 임상증상등 장애상태를 상세히 기재. 필요한 경우 도표,그림으로 표시 ⑥ 향후장애 상태에 대한의견 일상생활 활동능력 또는 노동능력에 관한 의견 예 후 영 구 ○;비영구 위와같이 장애상태를 진단함. 발 행 일 : ...○년 ○월 ○일 의료기관 명 칭 : (인) 소 재 지 : 의료기관지정번호 : 의사면허번호 : 전 문 과 목 : 의 사 성 명 : (인) ※관절운동장애, 척추 및 사지마비 장애자는 해당소견서 작성 ○㎜×○㎜ 일반용지 ○g/㎡ (뒷면) 장애진단서 작성시 유의사항 ○. 본인 확인은 진단의사가 주민등록증과 대조(미성년자인 때는 기타 본인을 확인할 수 있는 방법으로 대체할 수 있음)하여 확인하고 날인한다. ○. 필요시 해당란에 대하여 별지를 사용하되 담당의사가 날인하여야 한다. ○. 해당 상병이 완치된 경우 장애진단서를 발급하되 완치되지 아니한 경우는 초진일로부터 ○년이 경과된 날을 기준으로 장애진단서를 발급한다. 기 재 요 령 ※ 표시란은 기재하지 마십시오. ○. 초진일 : 장애의 원인