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〔 별지 제○호서식 〕 〔별지 제○호서식〕 〔 〕 (전화번호 : ) 분류기호 및 문서번호 년 월 일 수 신 : 지방노동청(사무소)장 발 신 : 사업주 (인) 제 목 : 특정장애인고용계획 및 실시상황보고서 ①사업장별명칭 ②소 재 지 ③사업의 종류 ④적용제외율(%) ⑤관할지방 노동관서 ( )년도 특정장애인고용계획 특정장애인고용계획의 기간 ⑥ 시기 년월일 특정장애인고용계획의 시기에 있어서 특정장애인 고용현황 ⑦특정직종의 상시근로자수 ⑧특정직종의 특정장애인 근로자수 ⑨특정장애인 법정 고용율에 미달하는인원 (⑦×○/○ ⑧) 계 ○급 ○급 ○급 ⑩종기 년월일 특정장애인고용계획의 종기에 있어서 특정장애인 고용계획인원 ⑪특정직종의 예상 상시 근로자수 ⑫특정직종의 예상 특정 장애인 근로자수 ⑬특정장애인의 예상고용율(%) ( ⑫ ×○) ⑪ 전년도 특정장애인 고용계획 실시상황 ⑭특정직종의 상 시 근로자수 ⑮특정직종의 특정 장애인 고용계획 인원 (○)특정직종의 특정장애 인 고용실시인원 (○)특정장애인고용 ...의무비율에 미달하는 인원 (⑭×○/○ (○)) (○)특정장애인고용 계획달성도(%) 계 ○급 ○급 ○급 ( (○) ×○) (○) 작 성 자 보훈 ○ ○ ○mm×○mm ’○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)