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[별지 제○○호서식] 수급자격 인정명세서 발급 청구서 처리기간 즉시 청구인 (수급자격자) ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 (전화번호 : 휴대전화 : ) ④ 최종이직사업장명 ⑤ 최종 이직일 년 월 일 ⑥ 수급자격신청일 년 월 일 ⑦ 청 구 사 유 (구체적으로 기재) 「고용보험법 시행령」 제○○조제○항 및 같은 법 시행규칙 제○○조제○항에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하 ※ 구비서류: 없 음 수수료 없음 ※ 표시란은 적지 아니합니다. ※ 처리 발급 여부 ○. 발급 ... ○. 미발급 교부일 . . . 미발급 사유: ※ 결재 담당 팀장 과장 청장ㆍ지청장 결재 연월일 . . . ※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. ○○○mm×○○○mm(일반용지 ○○g/㎡)

○○○○ 고용보험수급자격인정내역교부청구서 [별지 제○○호의○서식] 고용보험 수급자격인정내역교부청구서 처리기간 즉 시 청 구 인 (수급자격자) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④최종이직사업장명 ⑤최종 이 직 일 년 월 일 ⑥수급자격신청일 년 월 일 ⑦청 구 사 유 (구체적으로 기재) 고용보험법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○○OO 년 O 월 O 일 청 구 인 O O O (서명 또는 인) 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀하 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하 ...지 아니합니다. ※ 처 리 교 부 여 부 ○. 교 부 ○. 미 교 부 교 부 일 . . . 미교부 사유 : ※ 결 재 담 당 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○.○○. 승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지 ○○g/㎡)

[별지 제○○호의○서식] [별지 제○○호의○서식] 고용보험 수급자격인정내역교부청구서 처리기간 즉 시 청 구 인 (수급자격자) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④최종이직사업장명 ⑤최종 이 직 일 년 월 일 ⑥수급자격신청일 년 월 일 ⑦청 구 사 유 (구체적으로 기재) 고용보험법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀하 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 교 부 여 부 ○ .... 교 부 ○. 미 교 부 교 부 일 . . . 미교부 사유 : ※ 결 재 담 당 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○○○○○ ○○○○○민 ○○. ○.○○. 승인 ○○○mm×○○○mm (일반용지 ○○g/㎡)

[샘플]고용보험수급자격인정신청서 [별지 제○○서식] 고용보험 수급자격인정신청서 처리기간 ○○ 일 신 청 인 (이 직 자) ① 성 명 홍길동 ② 주민등록번호 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ③ 주 소 ○○ 시 ○○ 구 ○○ 동 ○○○ 번지 (전화 : ○○○ ○○○ ○○○○ ) 직 전 이 직 사 업 장 ④ 명 칭 (주) ○ ○ ○ ⑤ 소재지 ○○ 시 ○○ 구 ○○ 동 ○○○ 번지 ⑥ 자 격 취 득 일 ○○○○년 ○○월 ○○일 ⑦이직일 ○○○○년 ○○월 ○○일 ⑧ 구체적이직사유 ⑨ 사업장별 피보험기간 구분 명 칭 소 재 지 ... 피 보 험 기 간 ※확인 ○ ○○○ ○○시○○구○○동 ○○○○.○○.○○. ～ ○○○○.○○.○○. ○ . . . ～ . . . ○ . . . ～ . . . ○ . . . ～ . . .

서식 ○○ [별지 제○○호서식] (앞쪽) 수급자격 인정 신청서 처리기간 ○○일 신청인 (이직자) ① 성명 ② 주민등록번호

고용보험 수급자격인정신청서 [별지 제○○서식] 고용보험 수급자격인정신청서 처리기간 ○○ 일 신 청 인 (이 직 자) ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 (전화 : ) 직 전 이 직 사 업 장 ④ 명 칭 ⑤ 소재지 ⑥ 자 격 취 득 일 년 월 일 ⑦이직일 년 월 일 ⑧ 구체적이직사유 ⑨ 사업장별 피보험기간 구분 명 칭 소 재 지 피 보 험 기 간 ※확인 ○ . . . ～ . . . ○ . . . ～ . . . ○ . . . ～ . . . ○ . . . ～ . . . ⑩ 국민연금 (특례)노령연금수급여부 ○. 수급 ○. 미수급 ⑪ 퇴직 ...금 등 수령액 ○. 퇴직금 천원 ○. 퇴직금외의 기타 금품 천원 ⑫ 장 애 인 여 부 ○. 해당 ○. 미해당 고용보험법시행령 제○○조 및 동법시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 수급자격인정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 지방노동(청 ○○○○;사무소)장 귀하 구비서류 : ○. 수급기간연장통지서(수급기간연장통지를 받은 자의 경우에 한합니다) ○. 장애인수첩 사본 또는 장애인검진서(장애인의 경우에 한합니다) 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 수 급 자 격 인 정 내 용 실 업 인 정 일 년 월 일 소 정 급 여 일 수 일 수급기간 만료일 년 월 일 급여기초임금일액 원 이직사유 및 유형 수급자격 불인정 사유 ※ 결 재 담 당 과 장 청 (소) 장 결재연월일