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장애인자동차표지발급신청서(재발급) [별지 제○호서식] (앞쪽) 발 급 번 호 장애인자동차표지 발급(재발급) 신청서 처리기간 제 호 즉시 신청인 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 (전화번호 : OOO OOOO OOOO ) 신 청 내 용 사용장애인 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 (전화번호 : OOO OOOO OOOO ) 장애유형 및 등 급 장애 급 소유자 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 장애인과의 관계 자동차 자동차등록번호 차 종 · 차 명 차 대 번 호 연 식 배 기 량 CC 용 도 재 발 급 신 청 사 유 위 자동차는 장애인이 사용하는(장애인복지사업에 사용되는) 자동차로서 장애인복지법 제○조 및 동법시행규칙 제○조제○항(제○조제○항)의 규정에 의하여 장애인자동차표지의 발급(재발급)을 신청합니다. ○OO 년 O 월 O 일 신청인 OOO (서명 또는 인) (시장 ○; ...군수 ○;구청장) 귀하 ※ 구비서류 ○. 자동차등록증 사본 ○부(신규발급의 경우에 한합니다) ○. 장애인복지법시행규칙 제○조제○항 각호에 해당하는 장애가 있음을 증명하는 의사의 진단서 ○부(재외국민 또는 외국인에 한합니다) ○. 국내거소신고증 또는 외국인등록증 사본 ○부(재외국민 또는 외국인에 한합니다) ○. 장애인자동차표지(훼손되어 못쓰게 된 경우 또는 기재사항의 변경을 위한 재발급신청의 경우에 한합니다) ○. 재발급 사유를 증명하는 서류 ○부(기재사항의 변경을 위한 재발급 신청의 경우에 한합니다 ○.사진(○센티미터×○센티미터) ○매(장애인복지시설 및 장애인복지판체의 경우를 제외합니다) 비고:등록장애인인지의 여부와 보호자명의 차량인 경우 세대를 같이하는 보호인지의 여부는 공부에 의하여 확인합니다. 수 수 료 없 음 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡(재활용품)) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신 청 인 처 리 기 관 시 ○;군 ○;구 (읍 ○;면 ○;동) (즉시)