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〔별지 제○호서식〕 〔별지 제○호서식〕 (앞 쪽) 손실보상지급신청서 처리기간 ○○ 일 신 청 인 ①상 호(명칭) ②대표자(성명) ③주민등록번호 ④주 소 (전화 : ) ⑤선 박 명 ⑥손 실 보 상 일 수 ⑦손실보상신청금액 국제선박등록법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위 와 같이 국가필수국제선박에 대한 손실보상의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 해양수산부장관 귀하 구비서류 수수료 ○. 선박의 운항내역을 기재한 서류 없 음 ○. 손실보상의 산정에 필요한 명세서 ○. 해당 연도의 승무원명부 ○○ ...○○○ ○○○○○민 ○○○㎜×○○○㎜ ○○.○.○○ 승인 (일반용지 ○○g/㎡)

■ ■ ■ ■ [별지 제○○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 유족보상연금지급정지 ○○○○;정지해제신청서 처리기간 ○일 신 청 구 분 □유족보상연금 지급정지 □유족보상연금 정지해제 산재 근로 자 성 명 생년월일 재해발생일 년 월 일 전화번호(휴대전화) ( ) 신 청 인 성 명 생년월일 주 소 근로자와의 관계 행방불명자 와의 관계 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 사유발생년월일 년 월 일 행방불명 경위 및 해제사유 행방불명된 수급권자 (※ 지급정지 신청시에만 기재합니다) 성 명 주 ...민등록번호 최후의 주소 행방불명된 일자 년 월 일 지급정지기간중 연금을 이전지급받은 자 (※지급정지해제신청시 에만 기재합니다) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ □□□ □□□ ☎ 위와 같이 유족보상연금지급의 (□정지 ○○○○;□정지해제)를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 전화번호 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 구비서류 : 사고증명서류 ○부(지급정지신청의 경우에 한합니다) * 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 접수일자 접수번호 처리기한 . . . (○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡) ■

【 별지 제○○호서식 】 [별지 제○○호서식] 손실 보상금 교부 신청서 처 리 기 간 ○○ 일 신 청 인 ①상호(명 칭) ②성명(대표자) ③주민등록번호 ④주 소 ⑤전 화 번 호 ⑥영 업 장 소 재 지 ⑦영업의 종류 ⑧정부의 수급조절 명령에따라 수행한 내 용 ⑨손 실 발 생 명 세 ⑩손실보상 신청액 원 ⑪기 타 참 고 사 항 염관리법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 손실보상금의 교부를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 통상산업부장관 염업조합이사장 귀하 수 수 료 ※ 구비서류 : ...손실을 증명할 수 있는 서류 ○부. 없 음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○㎜×○○○㎜ ‘○○. ○. ○○ 개정 (신문용지 ○○ｇ/㎡)

손실보상재결신청서 [ 별지 제○○호서식 ] (앞 면) 손 실 보 상 재 결 신 청 서 신청인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 상대방 ④ 성 명 ⑤ 주민등록번호 ⑥ 주 소 ⑦ 공원의 종류 ⑧ 손실의사실 ⑨ 신청자요구액 또는 결정액 ⑩ 상대방요구액 또는 결정액 자연공원법 제○○조제○항 및 동법시행령 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. ○○ . . . 신청인 ○○○○○; ○○○○○; (○○토지수용위원회 위원장) 귀하 구비서류 수수료 ○. 협의경위서(협의불능의 사유) : ○부 없 음 ○. 손실보상명세서 : ○부 ○○○○ ... ○○ ○○E(○) ○○○mm×○○○mm ○○.○○.○○ 승인 (신문용지 ○○g/㎡) (뒷 면) 이 신청서는 아래와 같이 처리합니다. 신청인 경 유 기 관 처 리 기 관 건설부(토지정책과) 신 청 서 작 성 → 접 수 ↑ ↓ 검 토 (요건검토) ↓ 협 의 (의견조회) (자연공원과) ↓ 평 가 (공고 ○○○○;안건작성)

손실보상신청서 손 실 보 상 신 청 서 처리기간 ○○일 신청인 ①성명 ②주민등록번호 ③전화 ④주소 ⑤소유자 또는 점유자와 관계 소유자 또는 점유자 ⑥성명 ⑦주민등록번호 ⑧주소 ⑨전화번호 ⑩ 토 지 소 재 지 ⑪지번 ⑫지목 ⑬면적 비 고 ㎡ 손실의종류 및 수량 ⑭ 종 류 ⑮ 수량 및 면적 적 요 손실방법 손실발생기간 손실보상 요구금액 손실보상금액 산 출 근 기 사방사업법 제○○조 및 동법시행령 제○조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명또는인) ○○○시 ○○○○;도지사 귀하 ○ ○지방산림관리청장 구비서류 : ...손실증거 서류 ○부 수수료 없 음

보안림손실보상신청서 . 보안림손실보상신청서 처리기간 ○○일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ～ ③ 주 소 (전화 : ) ④ 산 림 소 재 지 ⑤ 당해 산림에 대한 신청인의 권리관계 ⑥ 손 실 일 자 및 신 청 사 유 ⑦ 신 청 액 ⑧ 손 실 내 역 면 적 손 실 입 목 수 종 본 수 중경목 기 타 손 실 대경목 재 적 중경목 대경목 산림법 제○○조 및 동법시행규칙 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 ○○○○○; ○○○○○; 산 림 청 장 귀 하 첨부서류 : ① 손실액에 대한 산출근거 서류 ...○부 수 수 료 없 음

○○○○ 손실보상청구서 ○ [별지 제○○호서식] <개정 ○○ ○○○○;○ ○○○○;○○> (앞 쪽) 손실보상청구서 처리기간 ○○일 청 구 인 ①법인 또는 기 관 명 ②대 표 자 (성 명) ③주민등록번호 ④주 소 (전화번호 : ) ⑤면허연월일 및 번호 ⑥취소 ○○○○;변경등의년월일 ⑦매 립 장 소 ⑧매 립 면 적 ㎡ ⑨매 립 목 적 ⑩공사기성공정(율) ％ ⑪손 실 의 사 실 ⑫손 실 액 천원 ⑬손실액의 내역 ⑭손실액의 산출방법 공유수면매립법 제○○조 및 동법시행령 제○○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○○OO ...년 O 월 O 일 신청인 (서명 또는 인) 농림부장관 시 ○○○○;도지사 귀하 지방해양수산청장 지방국토관리청장 구비서류 : 손실액에 관한 증거서류 ※ 신청인이 ○인이상인 경우에는 전원이 연서 ○○○○;날인하여야 합니다. 수 수 료 없 음 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○㎜×○○○㎜ ○○.○.○○ 승인 (일반용지 ○○g/㎡(재활용품))

○○○○○ 손실보상청구서(환경부) [별지 제○○호서식] (앞쪽) 손 실 보 상 청 구 서 처리기간 ○○일 청 구 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④손실발생연월일 ⑤손실 발생 장소 ⑥손실의 내용 ⑦보상요구액 자연환경보전법 제○○조제○항, 동법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위 손실보상을 청구합니다. ○○ 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 환 경 부 장 관(시 ○○○○;도지사) 귀 하 구비서류 손실에 관한 증빙서류 ○부 수수료 없 음 ○○○○○ ○○○○○민 ’○○.○○.○○ 승인 ○ ...○○㎜×○○○㎜ (신문용지 ○○g/㎡) (뒷쪽) 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. 청 구 인 처 리 기 관 환 경 부, 시 ○○○○;도 청구서 작성 → 접 수 (민원실) ↓ 서 류 심 사 ↓ 통 지 ← 결 재

손실보상청구의 소 [서식예] 손실보상청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○○시 ○○구 ○○동 ○○ (우편번호 ○○○ ○○○) 피 고 △ △ △ ○○시 ○○구 ○○동 ○○ (우편번호 ○○○ ○○○) 손실보상금청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고는 원고에게 금 ○○,○○○,○○○원 및 이에 대한 ○○○○. ○. ○.부터 이 사건 판결 선고일까지는 연 ○푼의, 그 다음날부터 완제일까지는 연 ○할 ○푼의 각 비율에 의한 금원을 지급하라. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. ○. 제○항은 가집행 할 수 있다. 라는 판결을 구합니다. ... 청 구 원 인 ○. 당사자관계 원고는 주소지에서 ☆☆재첩국이라는 상호로 일반음식점을 경영하여 오고 있는 자이고, 피고는 공공사업인 ○○ ◎◎간의 국도 ○○호선 ○차선 확장공사 시행자로서 ○○○○. ○.경부터 그 사업실시계획에 따라 공사를 착공하여 현재 시행 중에 있습니다. ○. 손실보상 책임의 발생 가. 원고는 ○○○○. ○. ○. 국도○○호선과 인접한 원고의 주소지에서 ☆☆재첩국이라는 상호로 일반음식점을 개업하여 영업을 하여 오던 중 ○○○○. ○.경부터 국도 ○○호선의 ○차선 확장공사가 시행되면서 원고가 운영하는 위 음식점의 부지 일부가 국도 ○○호선 확장공사 일부 토지로 편입되었으며, ○○○○. ○.경부터 위 음식점 도로가 ○,○미터 높이로 복토공사가 시작되면서 위 국도에서 직접 차량을 이용하는 손님들이 위 음식점에 출입하는 통로가 폐쇄되고, 복토공사가 대부분 완료된 이후에는 도로 밑으로 차량 ○대가 겨우 출입할 정도로 굴다리를 만들었고 그것도 위 음식점을 직접 통행할 수 있는 굴다리가 아니고 위 음식점과 수 백미터 떨어져 마을 진입도로와 같이 사용하도록 되어 있으며 그리고 확장된 도로에서 위 음식점으로 진입하는 도로는 없으며 수 킬로미터

소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 중랑구 면목동 ○○○ (전화 ○○○ ○○○, 팩스 ○○○ ○○○) 소 가 ○○,○○○,○○○ 피 고 서울특별시 서초구 첩부할인지액 ○○○,○○○원 (소가×○.○○○○+○,○○○원) 송 달 료 ○○,○○○원 (○,○○○원×○○회×당사자수) 손실보상금증액 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고는 원고에게 금 ○○,○○○,○○○원 및 이에 대하여 ○○○○. ○. ○○.부터 판결선고일까지는 연 ○푼, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 ○○％의 각 비율에 의한 금원을 지급하라. ○. 소송비용은 피 ...고의 부담으로 한다. ○. 위 제○항은 가집행 할 수 있다. 청 구 원 인 (원고가 피고를 상대로 위 청구취지와 같은 청구를 하게 된 원인을 구체적으로 기재) 입 증 방 법 ○. 갑 제○호증 수용재결 송부서 첨 부 서 류 ○. 위 각 입증방법 각 ○부. ○. 송달료 납부서 ○부. ○○ . . . 위 원고 ○ ○ ○ (서명 또는 날인) ○○법원 귀중

소 장 소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 중랑구 면목동 ○○○ (전화 ○○○ ○○○, 팩스 ○○○ ○○○) 소 가 ○○,○○○,○○○ 피 고 서울특별시 서초구 첩부할인지액 ○○○,○○○원 (소가×○.○○○○+○,○○○원) 송 달 료 ○○,○○○원 (○,○○○원×○○회×당사자수) 손실보상금증액 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고는 원고에게 금 ○○,○○○,○○○원 및 이에 대하여 ○○○○. ○. ○○.부터 판결선고일까지는 연 ○푼, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 ○○％의 각 비율에 의한 금원을 지급하라. ○. 소송비 ...용은 피고의 부담으로 한다. ○. 위 제○항은 가집행 할 수 있다. 청 구 원 인 (원고가 피고를 상대로 위 청구취지와 같은 청구를 하게 된 원인을 구체적으로 기재) 입 증 방 법 ○. 갑 제○호증 수용재결 송부서 첨 부 서 류 ○. 위 각 입증방법 각 ○부. ○. 송달료 납부서 ○부. ○. 소장 부본 ○부. ○○ . . . 위 원고 ○ ○ ○ (서명 또는 날인) ○○법원 귀중

[별지 제○○호서식] [별지 제○○호서식] (앞쪽) 손 실 보 상 청 구 서 처리기간 ○○일 청구인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 (전화 : ) ④ 손실발생연월일 ⑤ 손실발생장소 ⑥ 손실의 내용 ⑦보 상 요 구 액 자연환경보전법 제○○조제○항, 동법시행령 제○○조제○항 및 동법시행규칙 제○○조의 규정에 의하여 위 손실보상을 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 환 경 부 장 관(시 ○○○○;도지사) 귀 하 구비서류 손실에 관한 증빙서류 ○부 수수료 없 음 ○○○○○ ○○○○○민 ’○○.○○.○○ 승인 ○○○㎜×○ ...○○㎜ (신문용지 ○○g/㎡) (뒷쪽) 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. 청 구 인 처 리 기 관 환 경 부, 시 ○○○○;도 청구서 작성 접 수 (민원실) 서 류 심 사 통 지 결 재