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피의자보상청구서 처리기간 ○○ 일 형사보상법 제○○조 제○항의 규정에 의하여 피의자 보상을 청구합니다. 청 구 인 성 명 (서명 또는 날인) 주민등록번호 직 업 전 화 번 호 주 소 대 리 인 성 명 (서명 또는 날인) 주민등록번호 주 소 청구인과 관 계 사 건 번 호 검찰청( 지청) ○○ 년 형제 호 죄 명 구 속 일 자 ○○ . . . 구속 구 속 장 소 석 방 일 자 ○○ . . . 석방 석 방 장 소 청 구 취 지 국가는 청구인에게 금 원을 지급하라. 청 구 이 유 청구인은 위의 피의사건으로 구금(구속)되었다가 불기소( )의 ... 결정을 받고 석방되었던 바, 청구인의 일 구금에 대한 피의자 보상금 지급을 청구함 첨부서류 : ○. 주민등록등본 ○부 ○. 증거자료(출소증명서, 소득금액증명 등 첨부) ○○ . . . ○○검찰청피의자보상심의회 위원장 귀하 담당자 확 인 처분일자 ○○ . . 처분요지 불기소( ) ○○○㎜×○○○㎜ 신문용지 ○○g/㎡

피의자 보상금 지급 청구서 청구인은 ○○ 년 보상 제 호 보상결정에 대하여 아무런 이의가 없어 형사보상법시행령 제○○조 규정에 의하여 피의자 보상금의 지급을 받고자 청구합니다. 청 구 인 성 명 (서명 또는 날인) 전화번호 주 소 주민등록번호 대 리 인 성 명 (서명 또는 날인) 주민등록번호 주 소 청 구 인 과 관 계 보상결정사건번호 ○○ 년 보상 제 호 결 정 주 문 청구인에게 금 원을 지급한다 수 령 인 은 행 계 좌 번 호 은행명 예금주 계좌번호 ○○ . . . ○ ○ 지 방 검 찰 청 검 사 장 귀하 구비서류 민원인 제출서 ...류 담당공무원 확인사항(민원인 제출생략) ○. 소득금액증명서 ○부 ○. 주민등록정보 ○. 출소증명서(해당 교정기관에 사실조회 의뢰) ○○○㎜×○○○㎜ 신문용지 ○○g/㎡

■ ■ ■ ■ [별지 제○○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 장해보상연금 수급권소멸신고 및 차액일시금청구서 처리기한 ○일 산재근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 E mail 청구인 (수급권자) 성 명 주민등록번호 주 소 근로자와의 관계 수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 : ) 수급권 소멸사유 (해당 사항에 √ 표시를 바랍니다) □ ○. 수급권자 사망 □ ○. 대한민국 국민이었던 수급권자가 국적을 상실하고 외국에서 거주하고 있거나 외국에서 거주하기 위해 출국하는 경우 □ ○. 대 ...한민국 국민이 아닌 장해보상연금의 수급권자가 외국에서 거주하기 위해 출국하는 경우 □ ○. 장해등급이 변경되어 장해보상연금의 지급 대상에서 제외되는 경우 사유발생일 산업재해보상보험법 제○○조에 따라 장해보상연금 수급권이 소멸되어 상기와 같이 신고하오니, 이에 따른 장해보상연금 차액일시금이 있으면 지급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 전화번호 대 리 인 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 구비서류 : 가족관계 등록부, 사망진단서 등 소멸사유 발생을 증명할 수 있는 서류 ○부 ※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 접수일자 접수번호 처리기한 . . . (○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡)

■ ■ ■ ■ [별지 제○○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 유족보상연금차액일시금청구서 처리기한 ○○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 청구인 (수급권자) 성 명 주민등록번호 주 소 근로자와의 관계 □□□ □□□ 휴대전화 □□□ □□□ 휴대전화 □□□ □□□ 휴대전화 수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 : ) 유족보상연금을 지급받던 자 성 명 주민등록번호 주 소 수급자격 상실사유발생일 수급자격 상실사유 산업재해보상보험법 제○○조제○항에 따라 유족보상연금차액일시금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 ...또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 구 비 서 류 청구인 제출서류 담당직원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당서류 제출) ○. 「가족관계의 등록에 관한 법률」 에 따른 증명서 ○부 ○. 주민등록등본 ○부 청구인은 본 민원의 처리와 관련하여「전자정부법」제○○조 제○항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 ‘담당직원 확인사항’을 확인하는 것에 [동의 / 부동의]합니다. ※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 접수일자 접수번호 처리기한 . . . (○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡) ■

■ ■ ■ ■ [별지 제○○호 서식] (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기한 □ 장해보상연금 수급권자 출국 ○○○○;입국 신고서 ○일 □ 유족보상연금 근로자 성 명 생년월일 재해발생일 년 월 일 신고인 (수급권자) 성 명 생년월일 국내 주소 □□□ □□□ ☎ (휴대전화) 국외 주소 □□□ □□□ ☎ (휴대전화) 신고 사항 신고구분 출국일(또는 입국일) 출국명 거주지 □ 출국 □ 입국 . . . 본인은 외국에서 거주하기 위하여 출국하기에 산재보험법 제○○○조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 날 ...인) 전화번호 대 리 인 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 ※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 접수일자 접수번호 처리기한 . . . (○○○mm×○○○mm, 신문용지 ○○g/㎡) ■ ■