진료비 약제비 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 8)
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진료비 약제비 청구서 문서 양식 리스트
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정한 때에는 귀 공단의 대부결정자 선정 취소에 동의합니다. 년 월 일 신청인 또는 대리인 (인) <구비서류> ○. 진료비 계산서 또는 영수증(가정산분을 포함) ○. 진료비 세부 명세서 ○. 주민등록증 사본 접수일자 접수번호 처리기한 (○mm×○
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노인전문병원허가신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 V표를 합니다. 처리기간 ○ 일 의료기관 명 칭 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 ( )명, 의료기사 ( )명, 종업원 ( )명 입원실 실 설치자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종
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형식승인.검정인정신청서 [별지 제○서식] 형식승인 ○;검정인정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성명 한글 ②주민등록 번 호 영문 ③주소 (전화번호 : ) ④품 명 한 글 영 문 ⑤형 식 규 격 ⑥형식승인 협약당사국 국 가 명 승인기관 승인품명 승인번호 제작회사 제조번호 ⑦비치선박명 ⑧선박번호 해양오염방지법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 해양오염방지자재 ○;약제에 대한 형식승인 및 검정의 인정을 신청합니다. 년 월 일 ...
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성능시험신청서 [○ E ○ 성능시험신청] [별지 제○호서식] (앞쪽) 성 능 시 험 신 청 서 처리기간 ○일 ①품 명 ⑥형 식 ⑧제작 ○;제주소의 위치 및 명칭 ⑨제작 ○;제조 연월일 ⑩제작 ○;제조번호 ⑪성능시험을 받고자 하는 장소 해양오염방지법 제○조제○항, 동법시행규칙 제○조제○항 및 제○항의 규정에 의하여 성능시험을 받고자 신청합니다. 년 월 일 영 업 소 신 청 인 (서명 또는 인) 전화번호 해양수산부장관, 해양경찰청장 귀하 구비서류 ...
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지 불 각 서 환 자 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : 년 월 일 진료구분 : 입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 ○ 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여
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가 연장될 수 있음을 동의함. ○. 의료보험카드 사용보증 상기 퇴직자가 의료보험 피보험자증을 부당사용하여 퇴직금 정산 후 부당진료비(동일상병 ○일 초과 부당진료비 포함)가 의료보험조합으로부터 통보되었을 경우 본인의 급여에서 공제, 변상할 것을 보증함. 부
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가 연장될 수 있음을 동의함. ○. 의료보험카드 사용보증 상기 퇴직자가 의료보험 피보험자증을 부당사용하여 퇴직금 정산 후 부당진료비 ( 동일상병 ○일 초과 부당진료비 포함 )가 의료보험조합으로부터 통보되었을 경우 본인의 급여에서 공제, 변상할 것을 보증함
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O구 OO동 OO번지 전 화 번 호 :OOO OOO OOOO 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : ○OO년 O월 O일 진료구분 : ○; 입 원 ○; 외 래 ○; 응급실 본인은 위 환자가 ○대학교 의과대학 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용
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