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민원행정서식 > 4대보험

진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○; 약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○; ○; 부당이득 ○; ○; 약제비 ○; ○; 기타 청 구 인 ...

민원행정서식 > 4대보험

진료비 약제비 청구서 〔별지 제○호서식〕<개정 ○.○.○> ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 처 리 기 한:... 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진료구분 입 원 통 원 약 제 비 ⑥청구건수 ⑦청구금액 년 월분 외 명에 대한 〔 □ ...

민원행정서식 > 고용노동부

- 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진 료 구 분 입 원 통 원 약 제 비 ⑥청구건수 ⑦청구금액 년 월분 외 명에 대한 〔 □ 진료비 □ ...

민원행정서식 > 고용노동부

【별지 제○호 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한...청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) ... 의 료 기 관:후유증상관리비용( 진료비)내역서, 청구 관련 자료(필요시 한함) 약 국:후유증상관리비용( 약제비)내역서(처방전 포함), 청구 관련 자료(필요시 한함) 산재의료관리원 재활공학연구소:재활보조기구 추가지급 ○;수리 내역서 또는 처방전

민원행정서식 > 고용노동부

개 정 <개 정> ■ ■ 【별지 제○호 서식】 산업재해보상보험 후유증상관리비용 이의신청서 처리기한 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 후유증상 진료비 ○; ○; 후유증상 약제비 신 청 인 명 칭 (기호) 후유증상 ...

민원행정서식 > 고용노동부

【별지 제○호 서식】 【별지 제○호 서식】 민 원 서 류 산업재해보상보험 근로자 후유증상관리비용청구서 처리기한: 사업장 관리번호 사업장명 청구인 (근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ 재 해 일 치 유 일 서비스카드 발급번호 후유증상 청구내역 의료기관 ... ○일 입력필 ※ 구비서류: 진료비 ○; 약제비 내역서 및 영수증, 기타 지급에 필요한 서류

세무회계서식 > 소득세

[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 의료비부담명세서 ○. 공제대상자 인적사항 ①성명 ②주민등록번호 (또는 외국인확인번호) ③상호 ... 해당 의료기관에서 정확한 진료비(약제비)영수증을 발급받아 소득공제를 신청하시기 바랍니다. ○. 의료기관 등에서 발행한 진료비 및 약제비 영수증을 사용하고자 하는 경우에는 본 의료비부담명세서에서 해당 ...

세무회계서식 > 출납자금

약제비 계산서영수증 약제비 계산서ㆍ영수증 영수증 번호(연월 일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일) 조제 O O O ○OO년 O월 O일 OO일 □야 간 □공휴일 항 목 금 액 약제비 총액(①+②+③) 본 인 부 담 금① 보 ...

회사서식 > 세무/회계

약제비 계산서영수증 약제비 계산서ㆍ영수증 영수증 번호(연월 일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일) 조제 O O O ○OO년 O월 O일 OO일 □야 간 □공휴일 항 목 금 액 약제비 총액(①+②+③) 본 인 부 담 금① 보 ...

민원행정서식 > 4대보험

장제비지급청구서 장제비지급청구서 처리기간 ○일 ① 증 번 호 (사업장기호) ②가 입 자 (세대주) 성 명 주민등록번호 ③ 사 망 자 성 명 주민등록번호 관계구분 ― ― ○ ○ ④ 사망일 ⑤사망구분 ⑥사망원인 지급금액 지급의뢰일.. ○. 병 사 ○. 사 고 사 상 병 명 분류기호 십 만 천 백 십 원...심사결정내용 ⑦사고등록번호...

회사서식 > 세무/회계

약제비 계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액 본인부담④ 본인부담금① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ ... ...

세무회계서식 > 출납자금

약제비 계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액 본인부담④ 본인부담금① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ ... ...

교육서식 > 기타

학생의료비청구서 학생의료비 청구서 인적사항 학 과 학 번 성 명 주민등록번호 병 명 ... ○ 검안료 ① 총 진료비 원 ④ 본 인 부 담 (① ⑤) 원 ② 급 여 액 (보조가능액) 원 ⑤ 상조회 보조금 ×% 원 ×% 원 ③ 비급여액 (보조불가액) 원 ×% 원 지 급 액 원 위의 진료에 대하여 의료보조금 지급을 신청함. ○...신청인 인 <입금구좌>

민원행정서식 > 공정거래위원회

[별지 제○호 서식] 불 공 정 약 관 심 사 청 구 서 ☞*표시 항목은 ... ☞ 신고서와 함께 제공되는「불공정약관 심사청구서 작성안내」에 따라, 신고하고자 하는 내용을 가급적 ○하 ... 약관 심사청구서 작성안내 ◆ 이 심사청구서 가 사용되는 경우 ※ 이 심사청구서 는 약관의규제에관한법률이 규정하고 있는 불공정약관에 대하여 심사청구하고자 하는 ...

민원행정서식 > 경찰청

- 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진료비.○. 교통사고환자가 지정진료에 관한규칙(보건복지부령)에 의하여 지정 진료를 받은 경우에 그 지정 진료비 .다만, 당해 환자의 상태 또는 상병이 지정진료가 불가피하여 해당 ... 증가되는 진료비.○. 해당 보험사에서 치료비 지불을 중지할 경우, 그 다음날로부터 증가되는 ...

회사서식 > 4대보험

- 제○호서식] 민원서류 산업재해보상보험 후유증상 진료비 용청구서 처리기한...의료기관 또는 약 국 지정(등록)번호 명 칭 주 소 대표자 수령희망은행 및 예금계좌번호 은행 청 구 인 성 명 청 구 금 액 후유증상 진료비 용을 위와 같이 청구합니다. 년월일 청 구 인 (서명 또는 날인) 근로복지 공단 지역본부(지사)장 귀하 결정사항 지급결정액 사정내역 부지급 또는 삭감 이유 위와 같이 결정합니다. 년월일 접 수 접수일자...처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 ○일 입력필 ※ 구비서류: ...

패키지.모음서식 > office서식

기록| 진료비 청구 기록

생활서식 > 기타생활서식

- 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진료비.○. 교통사고환자가 지정진료에 관한규칙(보건복지부령)에 의하여 지정 진료를 받은 경우에 그 지정 진료비 .다만, 당해 환자의 상태 또는 상병이 지정진료가 불가피하여 해당 ... 증가되는 진료비.○. 해당 보험사에서 치료비 지불을 중지할 경우, 그 다음날로부터 증가되는 ...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 ... 첨부서류 진료내역서 또는 진료비 명세서 ○부

민원행정서식 > 국세청

이의신청서 심사청구서 감사원 심사청구서 심리자료송부서 [별지 제○호 서식] (○.○.○. 개정) ○; ○; 이의신청서 ○; 심사청구서 ○; ○; │ │심리자료송부서 ○; ○; 감사원 심사청구서 ○; ○; 근거：국세심사사무처리규정 결 재 담 ...