후유 증상 진료 비용 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
후유 증상 진료 비용 청구서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "후유 증상 진료 비용 청구서" 관련 무료 서식 목록의 1페이지입니다.
후유 증상 진료 비용 청구서 문서 양식 리스트
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 민원서류 산업재해보상보험 후유증상진료비용청구서 처리기한 . . . 의료기관 또는 약 국 지정(등록)번호 명 칭 주 소 대표자 수령희망은행 및 예금계좌번호 은
조회수: 26 | 다운로드: 192
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한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진료비. ○. 교통사고환자가 지정진료에 관한규칙(보건복지부령)에
조회수: 322 | 다운로드: 409
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여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진료비. ○. 교통사고환자가 지정진료에 관한규칙(보건복지부령)에
조회수: 66 | 다운로드: 295
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진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번
조회수: 131 | 다운로드: 291
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보호(입원,진료)기간 연장승인신청서 보호기간 연장승인신청서 일련번호 : 처리기간 ○ 일 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소
조회수: 25 | 다운로드: 242
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진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○
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건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국
조회수: 172 | 다운로드: 352
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개 정 <개 정> ■ ■ 【별지 제○호 서식】 산업재해보상보험 후유증상관리비용 이의신청서 처리기한 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 후유증상진료비 ○; ○; 후유증상약제비 신 청 인 명 칭 (
조회수: 161 | 다운로드: 539
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있습니까? 전염성( ) 비전염성( ) 피부에 자주 이상 증상이 있습니까? 영양상태 영양상태는 좋습니까? 척추형태 요통으로 병원진료를 받고 있습니까? 허리에 통증이 자주 있고 오래 앉아 있기 어렵습니까? 기관능력 (호흡기계 순화기계 비뇨기계 소화기계 신 경
조회수: 55 | 다운로드: 229
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이 악화되므로 주의 할 것 ○ 증상이 심할 경우 스테로이드 성분이나 항히스타민 계열의 성분이 든 안약을 사용하지 말고 전문의 진료를 받을 것 □ 꽃가루 알레르기성 천식, 비염 관리 ○ 꽃가루가 대량으로 발생하면 외출을 자제 할 것 외출 시 모자를 쓰거
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【별지 제○호 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한 . . . 청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e mail : @
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진료비약제비청구서 〔별지 제○호서식〕<개정 ○.○.○> ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산
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요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민등록번호 사업자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡
조회수: 168 | 다운로드: 584
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재해 주시기 바랍니다(그 향후치료가 수술인 경우 반드시 기재를 부탁드립니다). 사. 치료종결 후(향후치료 포함) 피감정인에게 후유증이 남게 될 것인지 여부. ○) 어떠한 후유증이 남게 되는지, 그리고 그 후유증을 객관적으로 증명할 수 있는지 여부, 객관적으
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재해 주시기 바랍니다(그 향후치료가 수술인 경우 반드시 기재를 부탁드립니다). 사. 치료종결 후(향후치료 포함) 피감정인에게 후유증이 남게 될 것인지 여부. ○) 어떠한 후유증이 남게 되는지, 그리고 그 후유증을 객관적으로 증명할 수 있는지 여부, 객관적으
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【별지 제○호 서식】 【별지 제○호 서식】 민 원 서 류 산업재해보상보험 근로자 후유증상관리비용청구서 처리기한: 사업장 관리번호 사업장명 청구인 (근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ 재 해 일
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간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호의○ 서식] 간이 외래 진료비 계산서 ○;영수증 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료
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기록|진료비 청구 기
조회수: 182 | 다운로드: 266
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환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일 ( 일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액 : 원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보험중 비급여 본인 부담액(식비
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