기록|진료비 청구 기록 서식 무료 다운로드
기록|진료비 청구 기록 서식
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진료 기록 사본 발급 위임장의사 확인서진료 기록 사본 발급 위임장 진료 기록 사본 발급 위임장 위 임 인 성명 주민등록번호 주소 수 임 인 성명 주민등록번호 주소 위임내용 위임사유 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료 기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임인 (인) 구비서류:인감 유의사항:다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제○조와 제○조의 규정에 의하여 사문서 위 ○;변조죄로 ○년이하의 징역에 처하게 됩니다....
조회 : 144다운로드 : 326 진료 기록 사본 발급 위임장진료 기록 사본발급위임장 진료 기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 위임사유 관계 의료법 제 ○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료 기록 사본 발급을 위와 같이 위임합 니다. 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류:인감증명서 <유의사항> 다른 사람의 인장 도용들에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제○조와 제 ○조의 규정에 의하여 사문서 위,변조죄로 ○년이하의 징역에 처하게 됩니다....
조회 : 86다운로드 : 318 진료 기록 사본 발급 위임장진료 기록 사본 발급 위임장 진료 기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료 기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○ 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류:인감증명서 ■위임장의 도장은 인감증명서의 도장과 반드시 일치해야 합니다. 유의사항 다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우 에는 형법 제○조와 제○조의 규정에 의하여 사문서 위, 변조죄로 ○년 이하의 징역에 처하게 됩니다....
조회 : 59다운로드 : 255 진료비 약제비 심사 청구 서진료비 약제비 심사 청구 서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사 청구 서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○; ○; 부당이득 ○; ○; 약제비 ○; ○; 기타 청 구 인 명 칭 (기호) 보험급여 결정통지서 (납부통지서) 접수번호 (부당접수번호) 분 류 ○; ○; 단순심사 ○; ○; 의학적 심사 소재지 결정기관 첨 부 서 류 ○. 지급결정통지서 ○. 진료 ...
조회 : 49다운로드 : 187 진료 기록 사본발급위임장진료 기록 사본발급위임장 [견본양식] 진료 기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임 받는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료 기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○OO 년 O 월 O 일 위임하는 사람 OOO (인) 구비서류:인감증명서, 환자와의 관계확인 서류 다른 사람의 인장 도용 등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제○조와 제○조의 규정에 의하여 사문서 위 ○;변조죄로 ○년 이하의 징역에 처하게 됩니다. OO대학교병원장...
조회 : 72다운로드 : 278 조회 : 168다운로드 : 209 조회 : 543다운로드 : 526 진료검사확인 위임장진료검사확인 위임장 위 임 장 주 소:성 명:주민번호:상기명 본인은 ○보험주식회사의 가입자로서 보험금 지급 수령을 위한 ○의 진료확인에 동의하며 ... 적극적인 협조 및 진료 기록 사본, 진료확인서 발급에 동의하며 추후 이로 인한 개인정보에 관한 법률에 의거 일체의 민ㆍ 형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. ○ 년 월 일 주 소:성 명:(인) 주민번호:관 계 :
조회 : 111다운로드 : 248 재판 기록 열람등사 청구 서재판 기록 열람등사 청구 서???? 재판 기록 열람등사 청구 서 청구 인O O O 전화번호:OOO OOOO OOOO 자 격: 청구 구분열람( )등사()대상 기록 사건번호:사 건 명 :재 판 부:등사할부분:등사방법:필사( ), 변호사단체복사기( ), 법원복사기() 청구 수수료 수입인지첩부 영수일시:○OO.O.O.O:O 영수인:O O O (인) OO가정법원(OO지방법원 지원) 귀중...
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