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지 불 각 서 지 불 각 서 환 자 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : 년 월 일 진료구분 : 입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 ○ 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다. ○. 위 금액을 지급 기일까지 반드시 납부한다. ○. 지급 기일까지 납부하지 못하였을 경우 그 익일부터 완납일 까지 미 납입액에 대한 연체 이자(연 ○할 ○푼)를 추가로 납부한다. ○. 금액이 미납되었을 경우 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제○조 및 주민등록법시행령 제○조의 규정에 따라 본인의 각종 세금관련 과세증명서 및 주민등록등, 초본을 귀 병원에서 발급 및 열람하는 것을 동의하며, 이를 위임한다. ○. 지급기일 전이라도 귀 병원에서 채권확보가 필요할 경우 본인의 재산을 가압류하는데 동의한다. ○. 만약 지급기일까지 납부하지 않을 경우 귀 병원의 여하한 의법조치에도 이의를 ...제기하지 않는다. 년 월 일 서약인 : (인) ※ 연대보증인 ※ ○. 주 소 : 자택전화 : 주민등록번호 : 직장명 : 직장전화 : 성 명 : ○; ○; 재산상태 : □ 자택 □ 전세 □ 월세 ○. 주 소 : 자택전화 : 주민등록번호 : 직장명 : 직장전화 : 성 명 : ○; ○; 재산상태 : □ 자택 □ 전세 □ 월세 ○ 병원장 귀하