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통원진료확인서 통원진료확인서 진료권번호 : 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 통 원 내 역 진료일자 진료과 진료일자 진료과 상기와 같이 통원 진료를 받았음을 확인합니다. ○○ 년 월 일 발행인 : (인) ○○대학교의과대학부속○○병원장

진료확인서 진료확인서 번호 : 성명 성별 만연령 세 주소 주민등록번호 상병부위 및 상병명 국제 상병 분류 기호 진료기간 ○○○ 년 월 일 ○○○; ○○○ 년 월 일 진료내용 발 행 일 : ○○○ 년 월 일 의료기관명 : 담당의사 : 면허번호 제 호 의 사 : (인)

通院 診療 確認書 通院 診療 確認書 진료권번호 : 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 통 원 내 역 진료일자 진료과 진료일자 진료과 상기와 같이 통원 진료를 받았음을 확인합니다. ○○○ 년 월 일 발행인 : (인) ○○○ 병원장

진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위 임 인 성명 주민등록번호 주소 수 임 인 성명 주민등록번호 주소 위임내용 위임사유 의료법 제○○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임인 (인) 구비서류 : 인감 유의사항 : 다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제○○○조와 제○○○조의 규정에 의하여 사문서 위 ○○○○;변조죄로 ○년이하의 징역에 처하게 됩니다.

진료검사확인 위임장 위 임 장 주 소 : 성 명 : 주민번호 : 상기명 본인은 ○○○○보험주식회사의 가입자로서 보험금 지급 수령을 위한 ○○○○의 진료확인에 동의하며 귀 원에서 진료 받은 진료내용(검사) 일체의 확인을 ○○○○보험주식회사에 위임하오니 귀 원의 적극적인 협조 및 진료기록 사본, 진료확인서 발급에 동의하며 추후 이로 인한 개인정보에 관한 법률에 의거 일체의 민ㆍ 형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. ○○ 년 월 일 주 소 : 성 명 : (인) 주민번호 : 관 계 :