무료 진료소견서 서식자료실
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병원진료소견서(대학) 진료소견서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일 연 령 만 세 환자의 주소 전 화 : 병 명...
조회수: 1113 | 다운로드: 1896
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소견서(개명) 소 견 서 이 름 : 홍길동(洪吉洞) 직 위 : 소 견 취 지 위 직원 이름이 본 회사에서 '길순(吉順)'으로 사용함을 밝히고자 함. 소 견 사 항 위의 사람은 본...
조회수: 254 | 다운로드: 365
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소견서(개명) 소 견 서 이름 : 홍길동(洪吉洞) 학년/반 : O학년 O반 소 견 취 지 위 아동의 이름을 '길동'에서 'OO'으로 본교 학적부에 고쳐 올리고자 함 소 견 사 항...
조회수: 181 | 다운로드: 333
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흉부방사선 필름판독소견서 (앞면) 흉부방사선필름판독소견서 사업장 (기 관) 소 재 지 촬영번호 번 ～ 번 명 칭 인 원 수 업 종 검진(판독의뢰) 병.의원명 접수일자 ○ . ....
조회수: 153 | 다운로드: 427
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다른 진료기구 진료승인 신청서 [별지 제○호 서식] 다른 진료지구 진료승인신청서 처리기간 ○일 보호기관기호 보 호 기 관 명 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성...
조회수: 34 | 다운로드: 234
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 다른진료지구진료승인신청서 처리기간 ○ 일 보호기간기호 보호기관명 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소...
조회수: 235 | 다운로드: 326
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다른진료지구진료확인신청서 〔별지 제○호서식〕 〈개정 ○. ○. ○〉 다른진료지구진료확인신청서 ※ 일련번호 처 리 기 간 즉 시 보 호 기 관 기 호 보 호 기 관 명 세 대 주...
조회수: 60 | 다운로드: 284
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진료비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○;입원( ○; ○;퇴원 ○; ○;중간)진료비 계산서 ○; 영수증 환자등록번호 환자성명 진 료 기 간 야간(공휴일)진료 ○.O.O부터...
조회수: 960 | 다운로드: 987
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진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위 임 인 성명 주민등록번호 주소 수 임 인 성명 주민등록번호 주소 위임내용 위임사유 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여...
조회수: 156 | 다운로드: 362
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지 불 각 서 지 불 각 서 환 자 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : 년 월 일 진료구분 : 입원 외래 응급실 본인은 위...
조회수: 392 | 다운로드: 478
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외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○ . . . 등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일 본인총부담액 ￦ 선납입액 ￦ 본인실부담액 ￦...
조회수: 72 | 다운로드: 241
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병원입원진료비 감액신청서 입원진료비 감액신청서 ○ . . . (등록번호 : ) 환 자 명 진료과 환자구분 병 실 호 원 장 입 원 일 ○ . . . 퇴 원 일 ○ . . . (...
조회수: 54 | 다운로드: 230
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진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은...
조회수: 136 | 다운로드: 291
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通院 診療 確認書 通院 診療 確認書 진료권번호 : 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 통 원 내 역 진료일자 진료과 진료일자 진료과 상기와 같이 통원 진료를 받았음을...
조회수: 857 | 다운로드: 777
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행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 본 적 : 주 소 : 성 명 : 연 령 : ( 세) 상기자가 아래 장소에 행여환자로 신음함을 발견하여 귀...
조회수: 213 | 다운로드: 393
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진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간 ( )일간 항 목 요 양 급 여 비 급 여 항 목 요...
조회수: 247 | 다운로드: 394
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○병원 외래진료비 계산서(영수증) 발급NO: 사업자등록번호 상 호 사업장소재지 성 명 ○; ○; 등 록 번 호 진 료 과 진료일시 성 명 진료유형 항 목 보험급여 비급여 항 목...
조회수: 1748 | 다운로드: 1947
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진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호 : ] 등록번호 환 자 명 부 장 입원기간 년 월 일 ～ 년 월 일 진료과 본인부담액 ￦ 후불금액 ￦ 과 장 납부방법 ○; 일시불...
조회수: 91 | 다운로드: 264
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 민원서류 산업재해보상보험 후유증상진료비용청구서 처리기한 . . . 의료기관 또는 약 국 지정(등록)번호 명 칭 주 소 대표자 수령희망은행...
조회수: 26 | 다운로드: 192
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인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 추가 신청서 ※ 접수번호 : ○ 호 ※ 신청인 성명 주민등록번호 주 소 우편번호...
조회수: 24 | 다운로드: 222
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년 월 일 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료 일 자 야 간 ( 공 휴 일 ) 진 료 야간[ ] 휴일[ ] 항 목 금 액 진 료 비 총 액 (○)+(○)+(○) [...
조회수: 71 | 다운로드: 202
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산재보험진료비등전자문서청구신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서 ○. 의료기관(약국) 현황 의료기관(약국) 명 칭 산재지정코드 (약국등록번호) 대표자...
조회수: 34 | 다운로드: 225
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진료기록사본발급위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 위임사유 관계 의료법 제 ○조...
조회수: 95 | 다운로드: 357
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진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 사유 관 계 의료법 제○조 제○항의...
조회수: 67 | 다운로드: 294
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진료검사확인 위임장 위 임 장 주 소 : 성 명 : 주민번호 : 상기명 본인은 ○보험주식회사의 가입자로서 보험금 지급 수령을 위한 ○의 진료확인에 동의하며 귀 원에서 진료 받은...
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위임장(진료내역통보서비스) 위임장 (수임인) 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : 위 수임인을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용...
조회수: 35 | 다운로드: 225
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[별지제○호서식] [별지제○호서식] (앞 면) 진 료 신 청 서 처리기간 ○ 일 신청인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (☎ ) ④질 병 명 ○. ○. ○. 보호인 ⑤성 명...
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기록|진료비 청구 기록
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모자보건진료기관지정신청서 [별지 제○호 서식] (모자보건진료) 기관지정 신청서 처리기간 ○일 지 정 받 고 자 하 는 기 관 ① 소 재 지 (전화번호:) ② 대 표 자 성 명 ③...
조회수: 21 | 다운로드: 245
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보호(입원,진료)기간 연장승인신청서 [별지 제○호서식〕 〈개정 ○. ○. ○〉 보호(입원ㆍ진료)기간 연장승인신청서 일련번호 : 처리기간 ○ 일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번...
조회수: 43 | 다운로드: 264
