○ 교통 사망 사고합의서 합 의 서 피해자 (甲) O O O 가해자 (乙) O O O 자동차보유자 (丙) O O O ○. 사고일시 OOOO년 O월 O일 오전 O시 O분경 ○. 사고장소 OO시 OO구 OO동 OO번지 앞 도로상 ○. 차량번호 서울 가 OOOO호 제○조 乙은 위의 교통사고로 인하여 甲을 사망 케 함으로써 甲에게 불법행위로 인한 손 해배상의 지급의무가 ... ...
○ 형사보상금지급청구서 처리기간 ○ ○ 일 청 구 인 ① 성 명 (서명 또는 날인) ② 주민등록번호 ③지급대상자와 관 계 ④ 주 소 ⑤전화 번호 ⑥ 사 건 번 호 ○ 년 형 제 호, ○ 년 코제 호 결 정 ⑦ 지급대상자 성 명 ⑧주민등록번호 ⑨ 년 월 일 ○...⑩ 법 원 ⑪ 보 상 금 액 수 령 인 은 행 계 좌 번 호...
인우보증서 인 우 보 증 서 본 적 주 소 호주와의 관계 호주 의 사망 자 성명 주민등록번호 사 망 장 소 사 망 일 시 사 망 사 유 위 사실을 인우들이 보증 합니다 인 우 보증인 본 적 주 소 주민등록 번 호 성 명 인 인 우 보증인 본 적 주 소 주민등록 번 호 성 명 인
()입소 신청서 대상구분 보훈번호 주민등록번호 성 명 생년월일 성 별 본 적 주 소 국가유공자 성 ... 망 후 처리희망 사망 후 연락처 연고자 성 명 위와같이 한국보훈복지공단 복지단에 입소코자 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) 보 호 자 (인) ○ ○ 보훈(지)청장 귀하. 위 사항을 확인함. 년 월 일 ○ ○ 보훈(지)청장 (인) 한국보훈복지공단사장 귀하.
상속재산포기심판청구 친 생 부 인 청 구 원 고 홍 길 동(부) (전화)주민등록번호 주소 등록기준지 피 고 홍 갑 돌(자) 주민등록번호 주소 등록기준지 위 피고는 미성년자이므로 그 법정대리인 친권자(모) ○ ○ ○ ○ ○년 ○월 ○일생 청 구 취 지 피고는 원고의 ... 관할하는 가정법원, 자가 사망 한 때에는 그 최후주소지를 관할하는 가정법원의 전속관할입니다.
■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 유족보상연금차액일시금청구서 처리기한 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 청구인 (수급권자) 성 명 주민등록번호 주 소 근로자와의 관계 □□□ □□□ 휴대전화 □□□ □□□ 휴대전화 □□□ □□□ 휴대전화 수령희망은행 및 계좌번호 재해발생일...
통합서식(종) ■ ■ [별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 처리기간 평균임금 □증감 □정정 신청 및 보험급여 차액 청구서 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신청인 성 명 주민등록번호 산재근로자와의 관계 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 보험급여 차액청구 보험급여 종류 □휴업급여 □상병보상연금...
■ ■ [별지 제○호 서식] (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 미 지 급 보 험 급 여 청 구 서 처리기한 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호
【별지 제○호 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한...청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e mail :@대 표 자 수령희망은행 및 계좌번호 은행 구 분 계 진 료 구 분 입 원 통 원 약 제 비 재활보조기구 청구건수 청구금액 년 월분 외 명에 대한 후유증상관□□...
부조금사정서 부 조 금 사 정 서 만든 날짜 담 당 대 리 과 장 부 장 성 명:가입년월일:회원번호:현가입구좌:구좌 소 속:최종부담금납부월:○ ... 주민등록등본 ○통 ○) 사망 진단서 ○통 (시체검안서) ○) 건물등기부등본 ○통 ○) 온라인통장구좌번호 복사본 ○통 ○) 출장조사확인보고서 ○통 ○) 온라인통장구좌번호 복사본 ○통 사 정 의 견
부조금사정서 부 조 금 사 정 서 ○OO년 O월 O일 담 당 대 리 과 장 부 장 성 명:가입년월일:회원번호:현가입구좌:구좌 소 속:최종부담금납부월:○ 년 월 일 사 ... 주민등록등본 ○통 ○) 사망 진단서 ○통 (시체검안서) ○) 건물등기부등본 ○통 ○) 온라인통장구좌번호 복사본 ○통 ○) 출장조사확인보고서 ○통 ○) 온라인통장구좌번호 복사본 ○통 사 정 의 견
진료비약제비청구서 〔별지 제○호서식〕<개정 ○.○.○> ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 처 리 기 한:... 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 상...
○ 손실보상청구서 ○ [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> (앞 쪽) 손실보상청구서 처리기간 ○일 청 구 인 ①법인 또는 기 관 명 ②대 표 자 (성 명) ③주민등록번호 ④주 소 (전화번호 :)⑤면허연월일 및 번호 ⑥취소 ○;변경등의년월일 ⑦매 립 장 소 ⑧매 립 면 적 ㎡ ⑨매 립 목 적 ⑩공사기성기...
사망 ,상이 증명서 [별지 제○호서식] <신설 ○.○.○> 제 호 ... □공상 (○) 사망 (상이)경위 위의 예비군은 향토예비군설치법시행령 제○조제○항의 규정에 의한 사망 자(상이자)임을 증명합니다 년 월 일 (군부대장) 첨부서류:국 ○;공립병원 또는 민간병원장이 발급한 진단서 ○통(상이자의 경우에 한함) ○ ○민 ○㎜х○㎜ ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)...
〔별지 제○호 서식〕 〔별지 제○호 서식〕 보 상 청 구 서 상 호 등 록 번 호 주 소 (우편번호) 전 화 번 호 F A X 번호 대표자성명 ...
소유권이전등기말소청구의소원인무효처리 소 장 원 고 문 O O 서울 OO구 OO OO ○ 소송대리인 ... OOO은 OOOO. OO.OO. 사망 하였고, 이에 따라 위 망인의 재산은 망인의 처자인 소외 △△△, 소외 ▼▼▼ 을, 공동상속하였으나, 위 공동상속인중 소외 망 OOO은 위 상속 개시전에 이미 사망 하였기 때문에 위 망 OOO의 처자인 원고, 소외 ...
특별대리인선임 심판청구서 (상속재산 협의분할) 청 구 인 성 명:(☎ :)주민등록번호:인지액 ○,○원 × 사건본인 수 주 소:송 달 장 소:등 록 기준지:사건본인 성 명:주민등록번호:주 ... 청구외 망 의 사망 으로 인하여 청구인과 사건본인은 공동상속인인 바 별지목록기재 부동산을 ... 의 사망 으로 인하여 청구인과 사건본인은 공동상속인인 바 별지목록기재 부동산을 ...
○ 장해급여연금,보상금청구서 [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) ※접수...장해급여 □ 연 금 □ 보상금 청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청구인기재란 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④ 급여수령 금융기관 은행 ⑤ 계좌번호 ※ □□ 연금취급기관기재란법을...
사망 진단서 사 망 진 단 서 (시체검안서) (별지○호)〈개정‘○. ... ○ 사망 의 종류 ①병사 ②외인사 ③기타 및 불상 ㉮교통사고 ㉯불의의 중독 ㉰불의의 추락 〔 ㉱불의의 익사 ㉲자살 ㉳타살 ㉴기타 사고사 ○ 사망 의 원인 ※(나)(다)에는 (가)와 직접 의학적인 인과관계가 명확한 것만 을 기입한다 Ⅰ (가) 직접사인 발병부터 사망 까지의 기간 (나) 중간 선행사인 (다) 선행사인 Ⅱ ... ...
선원( 사망 ,행방불명)신고서 [○ D ○ 선원 사망 (행방불명)신고] 〔별지 제○호 서식〕 □ 사 망 선 ... 같이 사망 (행방불명)되었음을 신고합니다. 년 월 일 신고인 ○; ○; 또는 서명 (전화번호) 지방해양수산청(출장소)장 귀하 구비서류:없 음 수 수 료 없 음 ○ ○ 민(○) ○mm×○mm ○. ○. ○. 승인 (신문용지 ○g/㎡)